The Future of Long-term Care in Japan
SHIMIZUTANI Satoshi
Asia-Pacific Review , 2014, 21(1):88-119
Abstract
This paper reviews a decade of implementation of the public long-term care insurance (LTCI) program in Japan, which is now experiencing unprecedented pressure from its rapidly aging population. This overview of the programrsquo;s features focuses on the incentive mechanisms and diversity, and examines official future projections of LTCI costs and their accompanying assumptions. It also includes the discussion of possible reforms for the LTCI program, with an emphasis on the micro aspects of LTCI, as evidenced by the Japanese Study on Aging and Retirement (JSTAR).
Keywords: Public long-term care insurance, Aging, Elderly care, Institutional care, Home care services, Future projections.
Part1 Overview of the public LTCI program in Japan
The public LTCI program was implemented in Japan in 2000. The motivation for the program was the rapidly increasing medical expenditures for frail elderly people since the 1970s and the shrinking capacity for families to provide informal care. These factors have resulted in a widespread view of elder care as a national responsibility under the direction of the central government (Mitchell et al., 2006; Shimizutani, 2006).
(1) Pre-history of the public LTCI program
Japanrsquo;s mandatory health care system was established in 1961.8 The health care system provides universal medical coverage linked to jobs or regions of residency through employers or municipalities. In company-based plans, the program is financed by premiums shared half by employers and half by employees. In community-based plans that cover the self-employed, retirees, and the rest of the local population, half is financed by premiums paid by the insured and the remainder is paid by contributions from the general tax fund. The government sets the national fee schedule (including drug fees) that applies to all providers. Along with establishing the health care system, the government started to formulate its welfare policy for the elderly in the 1960s and committed to partial public financing for nursing homes and home helpers in 1963, although the target was limited to elderly people with lower incomes who received family assistance.
In the 1970s, medical expenditures for elderly people rapidly expanded after the 1973 reform introduced a universal exemption from co-payments for people aged 70 years and older, but the welfare program for free long-term care was limited to selective households. The reform resulted in an enormous number of “social hospitalizations (admissions),” even though they did not necessarily need medical treatment but long-term care in hospitals. In the 1980s, the government changed the policy to mitigate the expanding medical expenditures for the elderly, and in 1983, abolished free medical services for those aged 70 years and older.
In 1989, the government committed to ten years of reform of the welfare program for the elderly, called the “Gold Plan” (implemented in 1990), which was revised again in 1994 (the“New Gold Plan”). The reforms expanded the coverage of the long-term welfare program from only covering poor and living alone, frail elderly people to all those 70 years and older, in order to alleviate national anxiety about the increasing LTC burden. In addition, the reforms encouraged socially hospitalized patients to use LTC services through an increased capacity in nursing homes, day-care centers, and at-home care to reduce medical expenditures. These new directives were clear under the “New Gold Plan” that set standardized protocols for long-term care services. Those reforms developed into the public LTCI program, which was enacted in 1997 and became effective in April 2000.
(2) Purpose of the public LTCI program
The ultimate purpose stated in the LTCI Act is to help individuals in need of LTC “to maintain dignity and an independent daily life routine according to each personrsquo;s level of abilities.” To do so, the government set up three goals when it established the LTCI program.
The first goal is “[t]o establish a system which responds to societyrsquo;s major concern about aging, the care problem, whereby citizens can be assured that they will receive care and be supported by society as a whole.” The government acknowledged that a “social support system for long-term care is indispensable” and that the responsibility of care, which has traditionally been borne by women, was shifting from the family to the government. The rising elderly care burden imposed on families was also greater in intensity longer in duration of caregiving. In addition, most of the caregivers themselves were elderly and an increasing number of them were working women.12 Under those circumstances, the government reached a formal position that “the introduction of LTC insurance seems to be publicly supportedhellip;to build a stable system in which the relationship between benefits and costs is made clear.” In other words, a social insurance program was needed to make the relationship between premiums paid and benefits received more transparent. This point is covered in detail when discussing the third goal.
The second goal is “[e]fficient delivery of user-centered, quality long-term care services.” The government aims to “[o]rganize a system so that users can use services of their choice” and “[p]rovide necessary welfare services and health and medical care services in a comprehensive and unified manner to persons requiring long-term care.” Put differently, the new system sought to encourage the provision of comprehensive services with multiple choices, in contrast to the pre-reform system with its vertically divided system of health, medical, and welfare services that each operated independent of the others (Mitchell et al.,2006).
To meet this goal, the government promotes “the participatio
剩余内容已隐藏，支付完成后下载完整资料
日本长期照护的未来
作者：SHIMIZUTANI Satoshi
出版源： Asia-Pacific Review , 2014, 21(1):88-119
摘要
本文回顾了十年来在日本实施的公共长期护理保险（LTCI）项目，目前日本正面临着人口快速老龄化带来的前所未有的压力。这个项目的主要特点集中在激励机制和多样性，并审查官方未来预测LTCI成本及其相应的假设。它还包括LTCI项目可能进行的改革的讨论，重点是LTCI的微观方面，日本老龄化和退休研究（JSTAR）就是明证。
关键词：公共长期护理保险；老龄化；老年护理；机构护理；家庭护理服务；未来预测
第一部分 日本公共长期护理保险项目概述
公共长期护理保险项目于2000年在日本实施。该项目的动机是自上世纪70年代以来，虚弱的老年人的医疗费用迅速增加，家庭提供非正式护理的能力也在不断下降。这些因素使人们普遍认为，在中央政府的指导下，照料老人是国家的责任。(Mitchell等人, 2006; Shimizutani, 2006).
（1）公共长期护理保险的前期历史
日本的强制性医疗保健制度于1961年成立，医疗保健系统通过雇主或市政府提供与工作或居住区有关的全民医疗保险。在以公司为基础的计划中，该计划由雇主和雇员各分担一半的保费。在以社区为基础的计划中，包括自雇人士、退休人员和当地其他人口，一半是由被保险人支付的保险费，其余的是由一般的税收基金支付的。政府制定了适用于所有供应商的国家收费表（包括药品费用）。随着政府建立医疗保障制度，政府于20世纪60年代开始制定老年人福利政策，并承诺在1963年为养老院和家庭佣工提供部分公共资助，但目标仅限于收入较低、接受家庭援助的老年人。
20世纪70年代，在1973年改革后，老年人的医疗费用迅速增加，为70岁及以上的老人提供了一种普遍的豁免，但免费长期照护的福利计划仅限于有选择的家庭。改革导致了大量的“社会住院治疗”，即使他们不一定需要医疗，但在医院长期护理。20世纪80年代，政府改变了政策，以减轻老年人的医疗开支，并在1983废除了70岁及以上老年人的免费医疗服务。
1989，政府承诺对老年人福利计划进行十年的改革，称之为“黄金计划”（1990实施），该计划于1994再次修订（“新黄金计划”）。这项改革扩大了长期福利计划的覆盖面，从只覆盖穷人和独居、虚弱的老年人到70岁及以上的老年人，以减轻国家对LTC负担增加的忧虑。此外，这些改革鼓励社会住院患者通过增加疗养院、日托中心和家庭护理的能力使用LTC服务，减少医疗费用。在为长期护理服务制定标准化协议的“新金计划”下，这些新指令是明确的。这些改革发展成为了公共LTCI项目，于1997颁布并于2000年4月生效。
（2）公共长期护理保险的目的
LTCI法案规定的最终目的是帮助每个需要LTC的人“根据每个人的能力水平来保持尊严和独立的日常生活习惯”。为此，政府在制定LTCI计划时设立了三个目标。
第一个目标是“建立一个系统，以响应社会对老龄化、护理问题的关注，从而保证公民得到社会的关怀和支持。”政府承认“长期护理保险制度是不可或缺的”，而传统上由妇女承担的照料责任正从家庭转移到政府。对家庭的日益增加的老年护理负担在照护期间的强度也更长。此外，大多数照顾者本身是老年人，而且越来越多的是职业妇女。在这种情况下，政府的正式立场是：“LTC保险的引入似乎得到了公众的支持hellip;hellip;建立了一个稳定的系统。利益和成本之间的关系变得清晰。“换句话说，需要一个社会保险计划，使支付的保费和福利之间的关系更加透明。在讨论第三个目标时，这一点被详细讨论。
第二个目标是“以用户为中心，提供优质的长期护理服务。”政府的目标是“系统化，以便用户可以使用他们所选择的服务”和“全面、统一地向需要长期照护的人员提供必要的福利服务和医疗保健服务”。换言之，新制度旨在鼓励提供多种选择的综合服务，与改革前的体制相比，它的纵向划分的卫生、医疗和福利服务体系是独立运作的。（Mitchell等人，2006）。
为实现这一目标，政府推动“民营企业、农业合作社、公民非营利组织等多种独立企业的参与，提供不统一、多样、高效的服务”。其目标是引入市场化机制，与前者的税收资助的“分配制度”形成对比。在旧的制度中，长期护理由福利政策授权，将低收入群体的照顾者分配给特定的服务和提供者。高收入群体生活在有偿的、辅助生活的家庭中，并从口袋里掏钱购买所有服务。在2000年之前，LTC服务的提供者被限制在非盈利性机构，而营利性组织自2000年起就有资格在家庭护理服务市场中运作。
第三个目标是“从医疗保险中获得长期照护，并建立一个系统，作为修订社会保障结构的第一步。”这一目标是为了减少因缺乏可行替代方案而住院的老年人的社会住院人数。通过对长期医疗和医疗保险的分割，政府希望减少老年人的医疗服务，这比福利服务更昂贵。
在新制度下，年长的投保人“在可能的情况下承担保费的费用”，并支付“不受医疗保险覆盖的长期护理服务的10%的固定费率”。“无论收入水平如何，普通的共同支付都是适用的，因此中高收入人群可以以比以前更低的成本使用LTC服务。此外，政府认识到，“在全国范围内，根据需要的护理认证标准，对福利的要求”应得到确认，以确保在整个日本都能得到统一的资格。
在实施十年后，对LTCI项目目标的强调已经得到了微调。MHLW（2010）现在指出，三个目的是（1）支持老年人的独立性（2）提供以用户为中心的服务选择（3）在该社会保险计划下的保费和福利之间的透明关系。仔细研究后，我们发现第一个目标已经把重点从减少家庭照顾负担转向支持老年人的独立生活。这一转变是对日本人口结构和家庭结构变化的明确回应。
第二部分 近期关于LTCI改革的争论与JSTAR的暗示性证据
在过去的十年中，日本的LTCI项目一直被定期审查，并进行了几次改革。改革的动力来自于长期护理服务的迅速增加，尤其是家庭护理服务。2003年，首次修订了收费表和长期护理服务条款的内容。2005年改革明确了三个目标：建设一个积极老龄化社会、项目可持续发展以及社会保障聚集。这一改革为这些目标提供了五个方向：
（1）向预防为主的系统转变
（2）机构照顾福利的修订（生活成本的收集和对低收入群体个人的考虑）
（3）建立新的服务提供系统（社区服务和区域综合支持中心）
（4）提高服务质量（公开和修订护理管理）
（5）对65岁以上老年人的保费进行修订，增强保险功能。（MHLW，2010）
在2006年年初，引入了“长期护理预防津贴”来延缓家庭护理服务的快速增长。新的菜单中包含了一些服务津贴，如力量训练，旨在防止长期护理的需要。同时，还引入了社区服务，第二次修订了收费表。“酒店费用”（生活费，如食品和住宿费）被排除在2005年10月由客户承担的保险范围外，以平衡家庭和机构护理。
在2008年（有效的2009年5月），该项目的第二大改革是以重新组织运营管理和提供的服务量为特征的。2008年改革的主要目的是增加收费计划，以补偿供应不足的LTC工人。根据官方的工资普查统计，在LTC行业的一般工人的平均工资一般低于其他行业。同样，福利机构的家庭佣工和照料者的工资低于医疗和福利行业中其他职业的工资，尽管这些数据没有根据工人的年龄和经验来调整。
最后，我们讨论了使LTCI程序更有效的五个重要政策问题，强调在为未来改革设计新方向时积累经验证据的重要性。
（1）以社区为基础的护理有效吗？
日本LTCI项目的一个一致目标是将医疗支出从医疗服务转移到LTC服务，特别是对于被鼓励从医院过渡到使用LTC服务的“社会住院”患者来减轻医疗费用。似乎LTCI项目并没有成功地减少社会住院患者的数量。几乎没有证据支持从医疗到LTC服务的明显转变。最初，政府设定了一个目标，2012年之前放弃老年人的长期照护医疗设施（慢性护理医院），但延长截止期限为2018，而机构LTC的能力没有因预算紧缩而扩大。
政府已经把居家护理的作用放在首位，导致LTC服务的使用大大扩大。这种类型的护理现在占LTC成本的一半以上。因此，政府已经期望地区能够支持LTC能力。这一预期在引入基于社区的LTC中是显而易见的，这有望补充正式的护理条款。
除了将老年人从医疗服务转移到LTC服务之外，社区服务还面临另外两个压力。一是家庭结构的变化，特别是单一成员的家庭巨增。许多未婚的人加快了单一成员家庭的快速增长。因为他们的年龄很难指望家庭成员照顾单身成员，更大的社区已被指定为替代家庭护理。
另一个压力是痴呆患者的增加。对于这部分患者，仅家庭成员不能提供足够的护理。社区照护被认为是照顾这些病人的地区，因为他/她已经生活了很长一段时间。最近，一个MHLW研究项目（领导者：Takashi Asada，筑波大学）指出，65岁及以上人群中痴呆患者的数量是462万（15%），2012年MCI（轻度认知障碍）患者约为400万。在美国，赫德等（2013）使用健康和退休研究表明，2010年老年痴呆症在70岁以上的人口是14.7%。每人的货币成本在41689到56290美元之间，痴呆患者的护理总费用估计在157到2150亿美元之间。
虽然从理论上是可行的，但在实践中，以前在日本减少住院人数的做法似乎并不奏效。为了找到一种工作方法，我们需要利用微观数据来检验老年人的生活现实，以便考虑到社区和家庭的巨大差异。如果不考虑个人层面的经济、健康和家庭状况的各个相互关联的纵向数据，日本将继续遭受无效的政策和LTCI项目的实施。
幸运的是，相关数据已开始被欧洲大陆的HRS（健康与退休研究）、ELSA（英国老龄化纵向调查）和SHARE（欧洲健康、老龄化和退休调查）的系统研究所系统收集。第三波在2011完成。对于JSTAR，基线中的受访者年龄在50岁到75岁之间，他们是从一些特定的城市随机选择的。
图8的上半部分显示了受访者与父母或孩子接触的频率。注意区域之间的巨大变化。最频繁的接触发生在白川镇，位于一个森林覆盖的农村地区。在白川，与父母生活在一起的受访者比例接近60%，但在冲绳那霸的比例仅为15%，这些受访者中有30%的人每天与父母接触。在仙台，每月接触父母少于一次的受访者比例为20%，再次低于白川。
另一个大的差异是与孩子一起生活的受访者的频率和数量（图8的下段）。在仙台和金泽，与儿童生活或与他们日常接触的受访者比例超过40%，但在Adachi和Takikawa的比例不到30%。图9显示了与70岁及以上的受访者分享住房的儿童的位置。再一次，我们看到在被调查者的房屋的位置和距离上有很大的差异。居住在同一所房子的老年人与儿童的比例在金泽较高，泷川更低。可能是因为孩子们需要照顾，所以孩子们搬到了社区，但结果表明，跨地区家庭照顾的可用性有很大的差距。
除了家庭关系，多样性也存在于健康和社会经济地位。总之，最近的LTC政策取向强调社区为基础的护理是由一些因素推动的，如从医疗护理到LTC服务，家庭护理能力的下降，以及痴呆症患者的预期增加。然而，日本社区是多样化的，统一的政策设计可能不起作用。政府和研究者应该为各种类型的LTC服务的“最优”组合提供更多的经验证据，并考虑成本效益对照顾者和照料者的影响。
（2）LTC预防护理有效吗？
LTC预防护理在2006年推出，预计这将防止高度护理水平的持续增加，但其有效性尚未得到认真研究。这个想法是预防性护理将防止老年人需要LTC，因此，如果有效的话可降低LTC成本。政府似乎高度重视医疗和LTC领域的预防政策，有力地鼓励每年进行健康检查证实了这一点。
因为评估预防性护理的效果是不容易的，并且需要很长时间来观察改善，如果有的话，仍然很少有证据支持政策指示对老年人创建预防性护理服务的效果。此外，未经认证的老年人，但有资格参加预防保健计划的比例仍然很小。显然，即使LTC预防保健是有效的，所有受益者都不一定参加预防性LTC服务。一个人是否参与预防性护理可能与他们的社会经济地位（即收入和教育水平）有关，这在健康检查的水平上已经清楚地观察到了（ICHIMURA等，2009）。较高收入和教育水平更可能采取预防性护理，而较低收入和教育水平的人不太可能这样做。这种偏见会导致程序效率降低，受益者之间的差距更大。因此，如果预防性护理是有效的，政府就必须创造一种设计，鼓励受益人不论他们的社会经济地位采取预防性的照顾。
（3）LTCI程序的覆盖范围是否合适？
人们常说日本LTCI项目的覆盖范围比其他国家的类似项目更为慷慨。近年来，随着财政对项目可持续性的关注越来越严重，应该重新审视项目覆盖的慷慨程度。正如第3部分的前半部分所解释的，在LTCI项目实施的前十年中，LTCI费用增加的很大一部分是由大量的具有较低护理水平需求的客户（包括支持）和更大家庭护理服务的使用。从财政的角度来看，很有可能得出这样的结论：对于那些需要更低的护理需求的受益人的家庭护理服务应该从计划的覆盖面中移除。然而，覆盖问题不应仅从财政角度考虑。需要实证证据来研究它对护理接受者的健康和认知功能的影响，以及它对护理者的健康和认知状况的影响以及对劳动力供给的影响。
图10显示了在JSTAR研究的两个时间段内，年龄在65岁到75岁的人的家庭类型和与儿童接触，男性和女性的比例分别是5.7%和18.9%，与儿童接触的频率也有变化。45%的老年女性每周接触一次以上（包括同居），其中四分之一的人与儿童接触频率较低（每月少于一次）。考虑到这一点，减少医疗保险的覆盖面可能不起作用，因为护理需求不仅取决于护理接受者的健康状况和功能，还取决于家庭护理的可用性。因此，如果要减少或删除覆盖，我们需要通过提供经验证据来考虑对非财政方面的影响。
这种类型的覆盖有两种可能的替代方案。一个是在项目中引入现金津贴。虽然在引入LTCI项目时对这一想法存在争议，但从性别平等的角度来看，这种观点是消极的。在德国，现金津贴鼓励家庭照顾老人，
剩余内容已隐藏，支付完成后下载完整资料
资料编号：[467018]，资料为PDF文档或Word文档，PDF文档可免费转换为Word
以上是毕业论文外文翻译，课题毕业论文、任务书、文献综述、开题报告、程序设计、图纸设计等资料可联系客服协助查找。
