Human factors
Abstract
Human factors are assumed to have an importance in the causation of collisions. Some elements of human factors are identified and discussed and the variety of responses in terms of international conventions fire examined, where relevant. The information used is derived from data collected by the UK P amp; I Club through its Ship Visit Programme (Begun in 1990) and work carried out thereon by the Institute of Maritime Law, which work formed the basis of 'The Human Factor', a report published by the UK P amp; I Club in 1995.
1 Introduction
Human error is widely asserted as the major cause of marine collisions, indeed of all maritime accidents and disasters. ,One survey, conducted by a large liability insurer, concluded that 90% of collisions were attributable to human error. 1 The precise identification of such human error may be debateable: it is likely that all cases will be included in which some failure of expected procedure can be described, such failure having some plausible causative effect upon the collision.2 This inevitably presents for consideration a very wide range of human behaviour, from the precise (giving the wrong helm order) to the general (insufficient appreciation of risks at an early stage).
For human error to be addressed, whether by the development of effective management practices or by the adoption of legislative standards, relevant factors which bear upon such errors must also be identified. Here again, there is little exact evidence and much plausible assumption. The following factors have, from time to time; been among those asserted to be significant.
1.1 Fatigue
An association between fatigue and errors has long been assumed. Crew fatigue leads to consideration of manning-levels.
1.2 Training
Under this head may be considered both technical training, which relates to certification, and more general 'safety training' which raises questions of safety management.
1.3 Experience
Here, too, there are two aspects: the general, which involves consideration of the age and length of service of those with responsibilities relevant to collision avoidance (deck officers) and the particular, which involves management practices and conditions of service with regard to familiarisation, etc.
1.4 Communication
Poor communication is widely recognised as a significant contributory factor in human error. This, too, is relevant in training and management systems.
1.5 Morale
Under this heading a range of factors may be included: loyalty, motivation, identification with management, etc. Most may be seen to bear upon management structure and practices.
The purpose of this paper is to examine a number of assertions and assumptions commonly made in this connection and the extent to which such matters have featured in international conventions.
2 The Data
Substantial use has been made in the preparation of this paper of the information gathered by the UK P amp; I Club. The UK Club, a mutual insurance association, is a leading insurer of maritime liabilities.3 Since 1990 it has developed and operated a Ship Visit Programme, designed to obtain information about the standards of ships entered in the association. The programme is essentially voluntary and accepted by the members.Much of the information collected relates to manning.6 The data cannot however be presented as necessarily representative of shipping as a whole, coming as it does from a limited and possibly skewed sample. Nevertheless, it can provide some information which may assist in a clearer understanding of certain aspects of the question under review.
3 Manning Scales
Undermanned ships, that is ships which are navigated without their full and proper complement of officers and ratings, have long been recognised as dangerous and unseaworthy ships. In a highly competitive environment, the operators of ships have a continuing need to reduce and control costs, which may lead to reductions in the numbers of the crew. Technical advances may have the same tendency. Manning scales, that is the essential levels of manning for officers and ratings aboard seagoing ships, have traditionally been regulated by the municipal laws of flag states. Conventions were agreed on hours of work and manning in 1936, 1946, 1949 and 1958, but received little support, none have yet come into force.The Merchant Shipping (Minimum Standards) Convention 1976, which came into force in 1981, requires states ratifying it to 'exercise effective jurisdiction or control over ships which are registered in its territory in respect of... safety standards, including standards of competency, hours of work and manning...', thus reinforcing the authority of the municipal law of the flag state but without setting any international standard. The most significant international convention in this area, The International Convention of Standards of Training, Certification and Watchkeeping 1978, as amended (STCW 1978), as its title implies, is concerned with training and certification and not directly with manning scales, 10
The enforcement of required manning levels is primarily the responsibility of the flag state. However, port state control may have an importance in so far as enforcement officers may be empowered by their state legislation to detain vessels that are unseaworthy or otherwise generally unfit to proceed to sea. A ship that is seriously undermanned is clearly an unseaworthy ship.
The data examined indicated that the majority of ships visited were fully manned. Some 92% of vessels complied with the governing manning scale,11 There was, however, a clear distinction between th
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人为因素
摘要
人为因素被认为在碰撞的起因中具有重要意义。确定并讨论了人为因素的一些要素,并酌情审查了根据国际公约提出的各种对策。使用的信息来自英国保赔协会通过其船舶访问计划(1990年开始)收集的数据以及海事法研究所在此基础上开展的工作,这些工作构成了“人为因素”的基础,报告由英国保赔协会于1995年发布。
1引言
人为错误被广泛认为是造成海上碰撞,乃至所有海上事故和灾难的主要原因。一家大型责任保险公司进行的一项调查得出的结论是,90%的碰撞归因于人为错误。1对这种人为错误的精确识别可能是有争议的:可能会包括所有情况,其中可以描述预期程序的某些失败,这种失败对碰撞产生某些可能的因果关系。2这不可避免地要考虑从精确的(给予错误的舵令)到一般的(早期对风险的不充分理解)人类行为的范围非常广泛。
为了解决人为错误,无论是通过发展有效的管理实践还是通过立法标准,还必须确定造成此类“错误”的相关因素。同样,这里没有确切的证据以及有很多似是而非的假设。以下因素时有发生;被认为是重要的。
1.1疲劳
长期以来,人们一直认为疲劳和犯错之间存在关联。船员疲劳导致需要考虑人员配置水平。
1.2培训
在该条目下,既可以被认为与认证有关的技术培训,也可以被认为引起安全管理问题的更一般的“安全培训”。
1.3经验
在这里,也有两个方面:一般性,涉及考虑与避免撞车有关的责任人员(甲板人员)的年龄和服务年限;特别是涉及熟悉情况的管理实践和服务条件等。
1.4沟通
沟通不良是导致人为错误的重要因素。这在培训和管理系统中也很重要。
1.5纪律
在此标题下,可能包括一系列因素:忠诚度,积极性,对管理层的认同等。大多数因素都取决于管理层的结构和实践。
本文的目的是研究在这方面通常做出的一些断言和假设,以及这些问题在国际公约中的表现程度。
2数据
在准备本文件的过程中,大量使用了英国保赔协会收集的信息。英国保赔协会是海事责任方面处于领导地位的保险公司。自1990年以来,它制定并运营了“船舶探访计划”,旨在获取有关加入该协会的船舶标准的信息。该计划本质上是自愿的,并为会员所接受。所收集的许多信息都与人员配备有关。然而,数据不能表示为整个运输的必然代表,它来自有限且可能有偏差的样本。但是,它可以提供一些信息,有助于更清楚地了解所审查问题的某些方面。
3人员配备
无人驾驶船,这种船在航行时没有配备足够的高级船员和普通船员,长期以来被认为是危险和不适合航行的船舶。在竞争激烈的环境中,船舶经营者不断需要减少和控制成本,这可能导致船员人数减少。技术进步可能具有相同的趋势。传统上,船员配备比例是船旗国市政法律所规定的,这是海员在船上人员和等级的基本配备水平。公约于1936年,1946年,1949年和1958年就工作时间和人员配备达成了一致意见,但得到的支持很少,但尚未生效.1981年生效的1976年《商船(最低标准)公约》要求批准该公约的国家“就hellip;hellip;安全标准,包括能力标准,工作时间和人员配备hellip;hellip;,对在其领土内注册的船舶行使有效的管辖权或控制权”,从而加强了船旗国地方法律的权威,但没有制定任何国际标准。经修订的《1978年国际培训,认证和值班标准公约》(STCW1978),正如其标题所暗示的那样,是这一领域中最重要的国际公约,它与培训和认证有关,而不是与人员编制直接相关。
执行所需的人员配备水平主要是船旗国的责任。但是,港口国的控制可能很重要,因为执法人员可以通过其州立法授权扣留不适合航行或通常不适合出海的船只。严重人员不足的船显然是不适合航行的船。
检查的数据表明,所访问的大多数船舶都配备了充分的人员。约有92%的船舶符合配员标准。但是,在这些船舶之间有明显的区别,为此确定了“积极的管理政策”,其中94%的船舶遵守了该规定,而只有83%的船舶没有遵守积极的管理政策。船东经营的船舶的合规性也略低于经理经营的船舶。
4认证,培训和经验
如上所述,甲板官员和其他人员的适任证书的等级和承认是船旗国的事。STCW1978规定证书将“由主管机关签发或在主管机关的授权下,或由主管机关认可”,“主管机关”是船旗国政府。STCW的主要功能是建立适当的标准。当对船艺标准表示关注时,通常会涉及到确保在世界航运界认可的各种适任证书方面获得足够高水平的培训。STCW公约无疑确立了良好的原则:困难在于执行。
除船旗国外,港口国也可行使控制权。该公约允许港口国官员对悬挂该公约缔约国国旗的船只执行执法程序。但是,权力并不十分广泛。可以对证书进行检查,但必须承认,除非有“明确的理由认为证书是通过欺诈手段获得的,或者证书的持有人不是该证书最初颁发给的人”,但并不是说,例如,持证人没有显示出公约所要求的这种证书持证人的知识和技能。港口国控制机构可以另外评估“船舶海员保持公约所要求的值班标准的能力”,但只有在有理由相信它们没有得到这样维护的情况下,这种理由才会被限制在所述港口内所列出的情况。因此,可以合理地说,《STCW公约》没有充分提供一种有效的机制来确保训练有素的船员。
根据《STCW公约》,船旗国主管机关可准予“免除”证书不适合担任该职位的人员在船上服务。该公约规定的遣散期限为六个月。该权力显然旨在处理紧急情况,即某些类型海员的临时短缺。尚不知道国旗国如何行使分配许可权。如上所述,所审查的数据表明,绝大多数船舶的人员配备已达到适用的管理标准,其中包括得出以下结论:持有适任证书所需的所有高级船员(和船级社)均已持有该证书,或者存在有效豁免。
持有有效和适当的证书只是培训和技能的第一方面。STCW公约引入了证书签注系统,确定持有人已经接受了专门培训20。船舶访问计划审查了签注,并进一步检查了由官员参加的专业培训课程。关于碰撞危险,证书的意义可能不大,因为它们主要涉及货物装卸和管理方面的技能,但它们可能表明对技术培训的重要态度。此外,在与认证相关的那些行业中,只有工作或认为自己有可能工作的官员才可能寻求认可。数据显示,约有13%的官员在其证书上带有背书。对此类数据的进一步分析可能揭示证书与持证人实际从事的工作之间的联系程度。
培训课程很可能与碰撞风险有关。当然,课程的内容和目的千差万别,但是许多课程与避免碰撞和处理海洋灾难的后果直接相关。数据显示,几乎所有船员都参加过某种课程22最受欢迎的课程是消防(76%),但在这里可能被认为相关的其他课程中,有36%参加了雷达观察员课程,21%参加了自动雷达绘图课程。以及全球海上安全课程的5%。骚乱可能特别令人印象深刻,但可能被认为表明对技术培训和再培训持积极态度。
船舶访问计划进一步寻求有关船员相关经验的信息?这可以通过多种方式来解决。有时人们认为,本世纪在世界船队中雇用的海员,特别是高级船员的人数普遍减少,这既减少了新入职人员的数量,也增加了那些在工作年限结束前离职的人员的数量,造成了技术短缺,原因是船只上的船员相对缺乏经验。尽管没有完全解决该问题,但数据表明,高级船员至少仍具有长期的海上经验。接受采访的几乎90%的船长以及超过55%的大副和29%的二副具有超过15年的海上工作经验,而28%的船长,10%的大副和31%的二副具有超过15年的航海经验。数据是否与职业的稳步发展而不是快速晋升更一致?在得出任何确切的结论之前,需要更多关于船上工作人员职业模式的资料,但不能说现有的数据支持关于缺乏经验的说法。
也关注到交接期。大约21%的船长,24%的大副和26%的二副没有交接期限,76%,73%和72%的交接时间不超过一周,只有3%,2%和1%的交接时间超过两周。显然,没有广泛使用交接时间作为确保船员熟悉特定船舶的机制。经验和培训并不是国际或地方立法的传统主题,但将其引入现代“以代码为基础”的系统可能提供一种更灵活的模式,以便今后处理这些问题。
5交流,语言和国籍
在被归类为人为错误的事件中,沟通不善通常被视为重要因素。特别是在危机时期,清晰有效的沟通至关重要。船上使用的语言非常重要。这个问题有几个方面。
首先是船舶之间以及船舶与海岸之间使用的语言问题。在该区域,除了船舶的一种或多种语言外,英语的使用也非常广泛。长期以来,人们已经认识到一定程度的英语水平,尤其是甲板人员和无线电人员之间英语流利的重要性。它可以在STCW公约中找到吗?审查的数据包含有关此事的一些信息:检查人员发现,有81%的船长的英语能力被检查员评为“良好”或“流利”,大副为76%,二副为71%。30船内交流几乎同样重要。如果船舶公司完全来自一个国籍和/或具有共同语言的国籍,那么建立良好沟通的自然障碍似乎很少。当船舶的船员国籍和/或语言混杂时,可能会出现问题。这是普遍的情况吗?本文使用的数据表明,大多数船(所访问船的56%)的船员混杂。但是,大多数船舶的高级和普通船员只有一个国籍吗?在几乎所有情况下,每个组都混合在一起的情况下,就有可能确定“主要”国籍。34在检查国籍时,看来,在所访问的样本中,有62%的高级船员来自欧盟或东欧国家,而51%的普通船员来自亚洲和远东。因此,人们普遍认为“典型的混合船”有来自亚洲国家(包括菲律宾)的欧洲高级船员和普通船员,这种说法似乎有一定的道理。
船舶访问计划旨在识别“船舶的语言”,即用于操作船舶的语言。在这方面接受调查的555艘船中,有254艘被宣布为英语,是迄今为止最多的工作语言。但是,在所有其他情况下,该船的工作语言显然是船员的母语(通常是全体船员),其中以英语为工作语言的船中,英语作为全体船员母语的只有6%而作为全体高级船员母语的只有4%。因此,在90%的情况下——大多数“混合船员”船舶——船舶的工作语言既不是高级船员的工作语言,也不是普通船员的工作语言。进一步调查此类系统的工作方式可能会有用。
6管理系统与纪律
如今,许多船不是由船东直接经营的。他们得到了一定程度的管理。有些可能完全由专业管理公司运营(该公司可能会或可能不会与拥有公司链接)。其他人则可以在更有限的程度上利用代理机构,例如通过利用人员代理机构的服务。有时有人说,船只的间接操作对纪律的影响很差,一方面会导致忠诚的降低,另一方面会导致责任的减少。收集的数据与这样的主张不一致。
在访问的船舶中,有27%被发现是由管理公司或代理人代表船东独家经营的。其余的(73%)虽然是由船东运营的,但不一定出于某些目的而没有使用代理机构-实际上,有22%的船东运营的船舶使用船员代理机构招募高级船员,而38%的招募普通船员。船舶访问计划旨在检查在忠诚度,责任感等方面是否可以从不同的操作方法得出任何结论。为此,提出了一些问题和事项。
首先,服务期限。人们普遍认为,船东运营的船试图发展一个“海员”,特别是那些有证书的船员,而经理则不这样做。这种说法的真实性无法在现有数据上得到充分检验,但是人们发现,一般而言,高级船员在船东经营与经理经营的船舶雇佣相比,在经理经营的船舶中具有更长的服务年限:例如,22%所有者经营的船舶上的高级船员在该船员上服务了15年以上,而经理经营型船舶上的高级船员中只有12%属于该类别。
忠诚度是一个相当棘手的概念,很难纳入本质上是简单的调查中。询问主人,他们是否感到自己心中拥有所有者的最大利益。几乎所有人都宣布这样做了,毫不奇怪,而且所有者经营和管理者经营的船舶之间几乎没有明显的区别,但是有利于管理者经营的船舶。稍微引起关注的是(检查员)对船舶状况责任的评估-归因于船长,岸上监管人或运营人。在所有者经营的船舶中,被认为是船长负责的船(24%)比在经理经营的船舶(17%)中要多,这可能被认为表明这种船上高级船员的重要性更高。在这种情况下,积极管理政策的存在非常重要。在除此之外的所有者经营的船舶和由经理经营的船舶的47%的船舶中,操作者应承担责任。
最后,考虑了管理政策。向船舶提供详细的书面管理政策,明确的职责和程序的想法具有重要的现代意义。它是ISM规则(在下文)的基础,并且已在自愿体系(ISO9000等)和立法(例如,根据美国1990年《油污法》制定的法规)中得到满足。对船舶进行了检查,以确定是否存在这种管理政策,以及这种政策是否“积极”,也就是说,这是船舶业务考虑的一个重要部分,而不是一种形式。发现有71%的所有者经营的船舶和73%的经理经营的船舶具有有效的管理政策。正如我们已经看到的那样,积极的管理政策的存在在许多领域都取得了良好的定期和积极效果。但是,它的重要性可能在于船只可以轻松适应国际和国内法规(例如ISM规则)中的发展,这将在不久的将来面临。
7实施良好的船舶管理:ISM规则
7.1ISM法规作为强制性法律
ISM规则,即《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》迅速出现。国际海事组织于1993年11月4日通过了该公约,并于1994年5月19日将其纳入《海上人命安全公约》。尽管如此,该公约所包含的方法已为航运和保险业多年所熟知。质量保证运动,ISO9000,甚至美国的《1990年油污染法》。所有这些都表明,安全、清洁的操作是管理的首要事项,这在很大程度上易受人为错误的影响。良好的管理可以通过开发和采用并发布,有效实施的系统和策略,并经同意,审核,验证(以今天的语言“审核”)来实现。ISM规则结构的中心是安全管理系统。其目的是调整管理政策,扩大管理人员的责任,以确保有效执行可能减少海事事故和污染发生率的工作惯例。
无论在何种情况下,实践守则背后的假设是,传统的
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