外文文献：Pamela Doty. Family Care of the Elderly :The Role of Public Policy
A Number of Public Policy Initiatives
Currently under discussion in Congress and elsewhere seek to promote at-home family care for the impaired elderly. These proposals include: (1) tax incentives for family members who bring elderly impaired relatives into their homes, (2) public funding for 'respite' and other supportive services, (3) cash grants to low-income families to care for elderly relatives, (4) changes in supplemental security income (SSI) and food stamp rules such that benefits are not decreased when an elderly person moves in with family, and (5) permitting family members to work as paid helpers under public programs.
Such proposals have been brought forward, in many instances, because their proponents believe that family care of the elderly is on the decline in this country and that government can and should intervene to halt or reverse the trend. In this article, I will review existing research on family care-giving-of which quite a lot has been carried out in recent years-to address several related questions. First, how much evidence is there that American families are becoming less able to provide home care to their elderly disabled relatives? Second, what, if any, impact would government support or incentives be likely to have on family care-giving? Would institutionalization of the elderly decrease? Would the 'quality of life' of the disabled elderly receiving home care and that of their family care-givers improve? Third, is it likely to make any difference what form the government assistance takes-that is, whether support or incentives are given via tax credits or cash grants or vendor payments and which services are supported or subsidized through the various means?
The Role of Family in Long-term Care of the Elderly
According to recent national surveys conducted by the Department of Health and Human Services (the 1979 Health Interview Survey (HIS) and the 1982 Long-Term Care Survey), informal care-giving by family and friends is currently the dominant mode, by far, of providing long-term care services to the functionally disabled elderly. Nearly one-quarter (22.9 percent) of all United States elderly aged 65 and older are functionally disabled. That is, they require assistance from another person with personal care (bathing, dressing, eating, toileting), with mobility (transferring into and out of chairs or beds, going from room to room) or with instrumental activities of daily living (e.g., shopping, cooking, cleaning, laundry), or they require nursing care of the sort provided by visiting nurses or by nursinghome staff. Only one in five of these elderly with long-term care needs are cared for in nursing homes; the remaining four-fifths are able to go on living in the community primarily because family and friends provide all or most of the assistance they require. Nearly threequarters of the elderly disabled who live in the community rely solely on family and friends for the assistance they require. Most of the remainder rely on a combination of family care and paid help. Only a small minority (9 percent in the 1979 HIS survey, 5 percent in the 1982 Long-Term Care Survey) receive all their care from paid providers. Moreover, three-quarters of all such noninstitutional paid care is privately financed by the elderly themselves and their relatives; only 26 percent is government financed (U.S. Bureau of the Census 1983a; Soldo 1983a, 1983b; Manton and Liu 1984; Liu, Manton, and Liu 1986).
The 1979 and 1982 survey results replicate earlier survey findings that many of the impaired elderly living in the community and receiving family assistance are as disabled as nursing home residents and, as such, could meet medical and functional disability criteria for nursing home admission if they chose to apply (Shanas 1979a; U.S. General Accounting Office 1977). Clearly, family care enables many impaired elderly to remain in the community when, without such support, they would require nursing home placement (Barney 1977; York and Caslyn 1977; Wan 1980; Smyer 1980). Conversely, the elderly without close kin are statistically overrepresented among nursing home residents. Elderly widows and widowers are five times as likely to be institutionalized than married persons, and the divorced, separated, and never married have institutionalization rates 10 times greater than married persons (Butler and Newacheck 1981). Moreover, according to one area study by Brody, Poulshock, and Masciocchi (1978), 50 percent of nursing-home residents are childless and 20 percent have no immediate living family; however, no national figures are available.
Because the availability of families willing to provide long-term care services is such a pivotal factor in preventing or postponing nursing home placement for many impaired elderly, policy makers have reason to be concerned about the potential fiscal consequences of a trend toward reduced family effort. An estimate of the additional public expenditures that would be required for long-term care services in the state of Wisconsin alone if elderly persons currently living in the community with conditions similar to nursing home residents had no family care projected that 1983 Medicaid costs would have risen from $315 million to $500 million or more. In addition, it was estimated that social-services spending probably would have had to increase more than three-fold (to roughly $194 million) (Chang and Swart 1983). Before initiating public policies to reverse the trend toward declining family care-giving, however, it is important to stop and ask whether such a trend actually exists.
Is Family Care on the Decline?
Trends in Institutional Use
It is widely believed, by many policy makers and members of the public, that families today are becomi
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外文文献： Family Care of the Elderly :The Role of Public Policy
一些公共政策举措
目前正在国会讨论，并在其他地方推广在家照顾老人，防止他们受伤。这些建议包括：（1）把老人带到他们的家照顾的家庭成员可以享受税收优惠，（2） 用于“休养生息”的公共资金等支持性服务，（3）现金补助低收入家庭里面照顾老人的亲属（4）变更补充保障收入（SSI）和食品券的规则，这样有利于老人融入家庭，以及（5）在公共项目方面，允许家庭成员工作，并且工资没有减少，以此作为帮助。
这样的建议已经提出，因为他们的支持者认为在许多情况下家庭照顾老人是这个国家的衰退，政府可以而且应该进行干预，以阻止或扭转这一趋势。在这篇文章中，我将调查那些已进行了几年的提供照料的家庭，来解决一些相关问题。首先，有多少证据能表明美国家庭正变得有越来越多的亲属能够为他们的老人提供家庭护理？第二，如果有的话，什么会影响政府扶持或奖励可能对家庭照顾的家人？制度化的老人数量会下降？老人们接受家庭护理的“生活质量”将会得到家庭照顾者的改善吗？第三，就是它可能使任何区别什么形式的政府援助需要，也就是说，支持和激励无论是通过税收减免或现金补助或供应商付款，并给予其服务支持，或通过各种途径资助？
老年人长期护理中家庭的作用
根据卫生和人类服务部最近进行的全国调查（1979年健康调查（HIS）和1982年长期护理调查），到目前为止，为功能性失能老人提供长期护理服务中，家人和朋友的非正式护理是目前占主导地位的模式。在所有65岁以上的美国老人中近四分之一（22。9％），是功能性失能的。也就是说，他们需要帮助，从其他人的个人护理（洗澡，穿衣，吃饭，上厕所），具有流动性（转进，出的椅子或床铺，从房间到另一个房间去）或日常生活活动（例如，购物，做饭，打扫卫生，洗衣服），或者他们需要护理之家的工作人员提供的那种护理访问。只有五分之一的老年人长期护理需求是在疗养院得到照顾；剩下的五分之四都能够继续生活在社区，主要是因为家人和朋友提供全部或大部分他们需要的援助。近四分之三的失能老年人居住在社区中，仅仅依靠家人和朋友为他们提供所需要的帮助。其余大部分依靠家庭照顾和付出帮助。只有少数（在1979年HIS调查9％，在1982年长期护理调查5％），从支付提供商接收所有他们的照顾。此外，四分之三的这种非机构照顾是由老人自己和他们的亲属出资；只有26％是政府出资（人口普查1983年a美国局；索尔多1983年a，1983b；曼顿和刘1984；刘曼顿，和刘1986）。
1979年和1982年的调查结果发现，许多失能的老年人居住在社区，家庭获得援助，这都是为失能人士作为养老院的居民，正因为如此，如果他们选择申请就能入住满足医疗和功能障碍的标准养老院，（Shanas 1979年a；美国总审计局1977年）。很显然，家庭护理使许多失能老人留在社区，如果没有这样的支持，他们将要进入养老院（1977年巴尼，纽约和Caslyn 1977年； 1980年万； Smyer 1980年）。反之，没有亲近的亲人的老人在养老院里占很高的比例。制度化老人寡妇和鳏夫的可能性是已婚人士五倍，而离婚，分居，和没有结婚必须制度化率是已婚人士（巴特勒和Newacheck 1981年）的10倍。此外，根据布罗迪，Poulshock和Masciocchi（1978年）的研究，疗养院的居民50％是无子女，20％的人没有直接生活的家庭；然而，没有全国性的数据是可用的。
由于家庭愿意提供长期护理服务的可用性是防止或推迟养老院安置许多障碍的老人的关键因素，政策制定者有理由担心潜在的减少家庭工作的趋势带来的财政后果。估计所需的额外的公共支出，会仅在威斯康辛州有长期护理服务，如果老年人目前生活在条件类似于疗养院的社区里，没有家庭护理，1983年医疗费用将从3。15亿美元上升到3。15亿美元或更多。此外，据估计，社会福利支出可能将不得不增加超过三倍(约1。94亿美元)（Chang和斯沃特1983年）。在启动公共政策扭转走向衰退的家庭照顾家人的趋势之前，重要的是问问这样的趋势是否真的存在。
是家庭护理在下降？
在机构使用的趋势
许多政策制定者和市民普遍认为，比起在历史上，如今的家庭正变得越来越不愿意在家中照顾失能老人。杰出的家庭护理研究者埃塞尔Shanas（1979年b）和伊莱恩·布罗迪（1981年），称这样的信念为“被放弃的神话”，因为很少有科学证据来支持它，而且事实上有很多相反的证据。伊莱恩·布罗迪（1985年），拥有一个先进的有趣的心理理论来解释这个的神话，尽管越来越多的人有个人经验来照顾失能老人。 （事实上，布罗迪称，提供非正式的长期照顾老人的亲属正在成为一种“规范”。）决策者不同于公众，根据作者在政府的经验，证明他们的信仰的家庭越来越多地放弃护理援引老人的机构，乍一看似乎是有说服力的统计数据。然而，仔细观察这些数据表明，这种所谓的趋势，在很大程度上取决于误解的事实，在过去的半个世纪中，特别是过去25年，使用家庭护理的老年人大幅增加。然而，大多数65岁及以上的中老年人在养老院的百分比增长是由于无关家庭照顾的两个因素：（1）利用精神病院（早前的救济院和老人院）到养老院的转变，以及（2）在老年群体中较大的老人比例（75岁以上，85岁以上），这使家庭护理在传统上有较高的应用率。直到1940年75岁及以上的老年人口的比例保持相对稳定（29％）。然而到了1980年， “高龄者”占老年人口的38％，（健康与人类服务。助理国务卿的规划和评估，1981年美国能源部）
专案组分析老年人的制度化还发现，1950至1970年，年龄在65至79之间机构人口的比例大致维持不变。相比之下， 80岁以上老人的制度化率较上年同期增长超过50％。（1983年人口普查）1980年人口普查估计表明（根据1977年全国护理院调查），20世纪70年代期间，制度化利率为所有老人群体基本上保持不变。
有几种说法，为什么1950年至1970年间80岁以上的老年人在疗养院使用率增加。有一种说法是，医学科学的进步增加了个人在更高层次的慢性疾病和残疾的的存活率（Gruenberg 1977年； 1983年巴特勒； Katz等1983；万通1982年）。另外，在男性和女性之间增大的寿命差距，（例如， 1977年65岁的白人女性的预期寿命相比1390年白人男性平均长18。5年）产生了较大的比较，老年寡妇人数量比过去多。大量的寡妇加上更高的离婚率和生育率趋势低可能也意味着不仅80岁以上的老年人残疾人超过20到30年前，而且可以提供非正式的护理的家庭成员更少了。Crystal（1982）估计，10到15%的增长在疗养院使用是由于这样一个事实:今天的老年人比他们父母的孩子更少了。
人口趋势对未来的影响
有证据表明，这些相同的人口趋势有可能在未来减少非正式的家庭支持的可用性。鉴于男女离婚率的上升和寿命的差异性，丧偶的老年人到2000年预计将增加33%，单身老人预计将增长25%。 Clinkscale等（1985），以一个老人/子女抚养比率分析了在1930年至2030年期间的生育率。他们指出，由于在20世纪30年代人口出生率低，美国正在经历着老人的后代能够提供照料的比例暂时的一个高峰。然而，他们也注意到，随着婴儿潮一代的父母进入老年，将会有更多的后代提供照顾（65- 79）。然而，老人80岁以上的适龄儿童的负担（那些最有可能需要长期护理）在未来15年将继续增加；老人80岁以上的后代的比例将在2000年达到顶峰，下降20年，然后在2030年达到一个更高的高峰。
值得注意的是，随着平均寿命增加，老年人的年龄可能会变得依赖援助的增加和成年子女，因此，受损的老人越来越需要孩子在自己过去的退休年龄里来提供非正式的长期护理。目前，10%的老人年龄在65岁及以上的他们的孩子也65岁以上（Atchley和米勒1980年）。Brody and Spark（1966年）确定了孩子的老龄化是制度安排的一个因素。苏斯曼（1979）发现，接纳一个年长的亲戚到自己家的意愿度与年龄呈负相关。Gelfand，Olsen， Block (1978) 和 Cicirelli (1980)认为，这是比减少资源更严重的问题：年龄较大的儿童展现出了与照顾家人有关的更多负面情绪和更大的情感张力。
女性劳动力参与和婚姻中断对老年人的关怀在未来的影响
另一个影响家庭成员的意愿和可用性的因素是提供长期非正式护理服务的长辈在自己家就是给予这样的照顾与其他角色的兼容性。因为大多数的家庭护理失能老人没有配偶历来是由中年成人女儿和媳妇提供，许多专家认为，女性在劳动力上升趋势可能会降低这些传统保健提供者的能力满足老人受损的保健需求。目前，51%的成年女性四分之三的时间从事家务以外的全职工作。百分之六十的年龄在45到54的女性在外工作(布罗迪1981)。
原则上，家庭可以响应时间要求提供非正式的长期护理工作管理者制度化方式以外的方法。男性(儿子和女婿)可能会同意分享更多看护的作用，从而避免了过多的压力，否则可能会由女人来负责看守工作。另外，家庭中夫妻双方的工作可以选择支付其他人提供部分或全部的家庭护理，他们会提供他们有更多的时间。老年人本身很可能支持后者的选择。在费城地区调查三代女性的态度，伊莱恩·布罗迪(1981)发现，在示例中祖母(75%)比女儿 (61%)和孙女(59%)更有可能支持家庭照顾老年人，雇佣某人来照顾父母而不是迫使一个工作的女儿辞职。
研究发现女性就业的实际影响是家庭看护的矛盾。矛盾可能部分源于这样一个事实:这些研究很少明确区分不同类型的家庭参与关爱，家庭成员提供实际动手护理，由家庭成员支付保健，组合支付和非正式护理提供一个共享住房情况。显然，职业女性在工作的时候自身不能提供实际护理，但工作中获得的收益可能会增加他们财政支付家庭护理的能力。几项研究(约翰逊的奇西克1976；1976；索尔多和Sharma 1980；Nardone 1980；布罗迪，Kleban，约翰逊，1984)发现了支持女性劳动参与率减少了他们为老人提供家庭护理的能力的假设。其他研究(布罗迪康托尔1980；1980；霍洛维茨和Dobrof 1982)发现，职业女性和非职业女性相比，提供家庭护理的时间没有不同。霍洛维茨和Dobrof(1982)发现，家庭护理与兼职工作但不与全职工作负相关。实际上他们的研究发现，对于女性来说，结婚有和没有孩子在家，比拥有一份全职工作对于家庭护理来说影响更大。看来已婚妇女比丧偶，离婚或分居的女人更加认为他们的忠诚是对丈夫的，并且花更少的时间为老人提供家庭护理。
后者的调查反驳了Cicirelli（1983）研究的婚姻中断(离婚、分离、寡居)影响孩子帮助年迈的父母的程度。帮助分为16个服务来进行衡量：6个“初级”服务(家政、住房、收入、维护、个人护理和家庭医疗保健)，6个“二级”服务(交通、心理支持、社会和娱乐活动，精神支持，保护，和bureaucraticm ediation)和4个“三级”服务(阅读材料、职业教育、就业和致富)。总体而言，在婚姻破坏后成年子女提供一定程度的帮助，6个初级服务平均比例为20。5％，35。3％的提供二级服务帮助，而只有10％的提供三级服务帮助。对于有完整的婚姻的成年子女来说，提供初级服务的平均百分比为26。5％，二级服务为48。5％，三级服务为11。2％。婚姻破裂的成年子女得分也较低。研究人员问两组人员在什么时候不会再继续帮助他们年迈的父母。有完整婚姻的成年子女约有29％觉得他们可以在任何情况下继续帮助年迈的父母，而那些婚姻破裂的只有16％的人觉得他们可以在任何情况下继续帮助年迈的父母。在婚姻破裂的这组，大多数人认为工作职责是限制他们帮助父母的重要原因（Cicirelli 1983）
愿意把年迈的亲戚接到自己家
到目前为止，我们都将可能减少家庭成员提供正规保健的可用性的原因集中在人口因素上。现在我们将专注于家庭愿意提供非正式照顾，特别是家庭成员愿意提供的数量和类型类似于养老院的医疗服务。出于实用的目的，这意味着家庭成员愿意带着老年人残疾的父母住当他们成为帮助严重依赖个人护理需求:洗澡、穿衣、吃饭、个人卫生，或当他们变得如此精神困惑，需要持续的监督。
一些分析师(Crystal 1982) 从统计推断，比起以前，三代家庭患病率下降，孩子不愿意让年迈的父母跟他们一起住。然而绝大多数老年人生活独立，并未失能。事实上，根据专家的人口家庭生活安排，这一趋势的结果实际上是在改善老年人的健康和经济地位，尤其是那些“老当益壮”的人（65〜74）。历史研究已经证明，父母和成年子女之间共享的生活安排在这个国家从来没有首选的文化模式（明德1979年）。事实上，即使是在殖民时代，很多家庭带上了家中年迈的亲属。只要成年子女愿意承担支持年迈的亲属的财务责任，而不是把它留给教会或县财政责任，“寄宿”被看作是一个完全可以接受的方式，以避免可能出现三代同堂共同生活存在的潜在家庭关系紧张（哈伯1983年）。
老人本身有强烈的独立生活的偏好，并且希望不会成为负担。通过调查在美国和其他四个英语国家（加拿大，英国，澳大利亚和新西兰）的老年人得知他们对于独立生活的态度。当记者问到如果他们变得无法照顾自己时，他们更喜欢住在哪里，71％的美国老年人（所有五个国家66％的老人）说，他们宁愿住在自己家里； 18％的美国老年人（五个国家的22％）表示，他们宁愿住在养老院。只有9％的美国老人说，他们喜欢与家人或朋友住。当被问及如果不能照顾自己，什么是他们最有可能的生活安排的时候，16％的美国老年人（相对于在所有五个国家17％的老人）认为他们将和亲属在一起；然而，39％的美国老年人（相对于总样本的36％）
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