Hospital Risk Management and the U.S. Legal System:
An Introduction to U.S. Medical Malpractice Tort Law
C. J. Stimson
Abstract
In the US hospital setting, risk management focuses on mitigating hospital exposure to loss from legal liability, including medical malpractice tort law claims. This chapter provides perspective on three critical components of the US medical malpractice tort law: process, substance, and justifi cation. Framed in this way, the discussion that follows illuminates both the practice and the policy that forms the foundation of US medical malpractice tort law.
7.1 Introduction
Risk management focuses on mitigating an enterprisersquo;s exposure to loss. In the hospital setting, one of the primary loss exposures is from legal liability. Legal liability can fl ow from multiple legal sources, including common law, statutory law, and administrative law. In this chapter, we will review a specifi c subset of the US common law of torts: medical malpractice law. Specifi cally, we will investigate the process,substance, and justifi cation of US medical malpractice tort law.
7.2 Medical Malpractice Tort Law: Defined
In the US, patients who are injured as a result of negligent medical care can pursue legal remedy under the common law of torts (Stimson et al. 2010 ). The common law is a set of rules derived from judicial precedent, rather than rules issued by legislative bodies or administrative agencies, and includes tort law as a specifi c subset of common law focusing on civil injuries (Black 1999 ). Specifically, tort law determines whether an individual whose actions harm another should be required to pay compensation for the harm done (Franklin and Rabin 2006 ). In medical malpractice law, the query focuses on whether an injured patient is legally entitled to monetary compensation from the physician alleged to have harmed the patient.
7.3 Medical Malpractice Tort Law: Process
Legal claims of medical malpractice are initiated through the US judicial system. Although there are extrajudicial means of pursuing relief for civil injuries, this section will highlight the process for pursuing legal remedy through US courts. The parties to this procedure include those claiming the injury (i.e., plaintiffs), those alleged to have perpetrated the injury (i.e., tortfeasors or defendants), the attorneys for these parties, the judge, and potentially a jury. This chapter will use the plaintiff and defendant nomenclature, although in medical malpractice tort law, this typically refers to the patient and physician, respectively.
To initiate a medical malpractice claim, the injured patient must fi le a complaint describing both the facts and the legal justification for a court-enforced remedy. The complaint is presented to the court and the healthcare provider, serving as notice to the provider that they are the target of a civil legal action. The provider will then be given a specifi c period of time to respond to the complaint (Franklin and Rabin 2006 ).
The defendant has several options once notified of the complaint, including moving to dismiss the claim based on insuffi cient legal grounds or refuting the facts presented in the complaint. Challenging the legal theory behind a plaintiffrsquo;s complaint is a “demurrer,” wherein the defendant argues that regardless of the veracity of the alleged facts, there is no legal cause of action to support the plaintiffrsquo;s claims (The pleading and demurrer problems re-examined – new proposals in New York 1960 ). If the judge finds the defendantrsquo;s demurrer persuasive, then the plaintiffrsquo;s case will be dismissed. However, if the judge denies the demurrer, then the plaintiffrsquo;s legal cause of action will stand, and the defendant must contest the facts of the complaint or accept them and be a subject to liability (Franklin and Rabin 2006 ). To challenge the facts in the complaint,as opposed to the law, the defendant files a pleading referred to as the “answer,” and as a fact dispute, this is under the purview of a jury rather than a judge.
At this point, it is useful to distinguish between disputes over law and disputes over facts and how these disputes are treated differently by medical malpractice tort law. Generally, the US common law grants judges the authority to resolve disputes over the law while leaving disputes over facts to a jury (Havighurst et al. 1998 ). It would be reasonable and generally correct to infer from this rule that jury trials are therefore required when a plaintiffrsquo;s complaint and a defendantrsquo;s answer raise a question of fact. A notable exception is with a motion for summary judgment.
A defendantrsquo;s motion for summary judgment argues that a judge should dismiss a medical malpractice tort claim without a jury trial because there is no genuine dispute over the facts (Brunet 1988 ). To succeed in this motion, the defendant must provide evidence demonstrating that there are no material issues of fact for a jury to resolve ( McGuckin v. Smith 1992 ). If the moving party fails to provide convincing evidence, then the motion fails. If, however, the judge determines that the defendant has presented suffi cient evidence to support summary judgment, then the plaintiff now carries the evidentiary burden of proving that there is a triable issue of fact. A plaintiff that is unable to meet this evidentiary burden will have their complaint dismissed on the grounds that a jury trial is unnecessary (Franklin and Rabin 2006 ).
To illustrate the concept of summary judgment,consider the case of Alvarez v. Prospect Hospital et al. ( 1986 ). During an evaluation for abdominal pain, the plaintiff was diagnosed by a radiologist with “cecal neoplasm” based on radiographic findings. The radiologistrsquo;s final interpretation was submitted to the patientrsquo;s attending physician who
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医疗风险管理和美国法律体系：
美国医疗事故侵权法介绍(节选)
C. J. 斯廷森
摘要
美国在医院设置了风险管理系统，用于减轻医院对由于其诊疗行为造成的损失所需要承担的法律责任，包括医疗事故侵权法。本文以医疗事故侵权法的三大构成要件：程序、构成和公正性为视角进行研究。通过分析，阐明形成美国医疗事故侵权法的实践和政策基础。
7.1介绍
风险管理侧重于减少企业损失。对医院来说，主要的风险损失就是来源于承担法律赔偿责任。法律赔偿责任有多个法律来源，包括普通法、成文法、行政法。文章回顾美国侵权法关于侵权的特定子集：医疗事故法。我们将着重研究美国医疗事故侵权法的程序、构成和公正性。
7.2医疗事故侵权法的定义
在美国，由于医疗过失行为导致损害的，患者可以依据普通法中的侵权法要求法律赔偿(史迪森2010 )。普通法的一系列规则来源于司法先例，而不是由立法委员会、行政机关制定的法条，并且侵权法是普通法对于处理民事损害的特殊子集（布莱克1999）。具体来说侵权法是确定行为人的行为是否损害他人利益，并且是否应当为其行为承担赔偿责任的法律。在医疗事故侵权法当中，关键在于确定受到损害的患者是否有资格从声称对其造成损害的医生那里获得经济赔偿(富兰克林和拉宾 2006 ).。
7.3医疗事故侵权法的程序
医疗事故的诉讼程序通过美国司法系统启动，虽然也有诉讼以外的其他方式来寻求对于民事损害的救济，但是本章主要表述通过诉讼追索法律赔偿的程序。参与程序的人员包括声称受到损害的一方（原告）和被诉作出伤害行为的一方（侵权人或被告），双方当事人的律师，法官和陪审团。本文将使用原告和被告的术语，虽然在医疗事故侵权法当中，这通常分别指的是患者和医生。
启动诉讼程序，受到损害的患者必须在起诉书当中，描述事实和法庭受理赔偿案件的法律事由。起诉书需要提交给法院和医疗机构或医疗人员，视为对被告的告知，其已成为被起诉对象。给被告一段特殊的时间对起诉作出应对(富兰克林和拉宾 2006 ).。
一旦收到起诉书，被告将面临几个情况：起诉由于理由不充分被驳回，或被告反驳起诉书当中的事实。被告反驳原告起诉书被称为“异议”，被告辩称，无论所谓事实的真实性，都不存在能够产生法律效力的行为来支持原告的主张(纽约重新审视请求和抗辩问题后提出新的建议1960 ).。如果法官发现被告的“异议”成立，原告的起诉将会被驳回。然而，如果法官认为“异议”不成立，原告的主张成立，被告必须辩证起诉书当中的事实，或者是接受它们，承担相应的责任(富兰克林和拉宾2006 ).。对起诉书当中的事实的反驳，在法律上对应的，被告应当提交一份恳求，指的是“答辩书”。对于事实的辨认是陪审团的职责范围，而不是法官的。
在这一点上，有必要区分法律纠纷和事实纠纷，以及医疗事故侵权法对这些纠纷的处理方式。一般来说，美国普通法赋予法官解决法律纠纷的权威，赋予陪审团判定事实的权力(哈威格斯特1998 ).。从这条规则推断，原告提出的诉讼请求，被告对于其中的事实问题有疑义时，陪审团的审理是必要的，而且通常是正确的。一个值得注意的例外是申请简易判决。
没有陪审团的审理，被告可以提出简易判决的申请，法官应当驳回医疗事故侵权索赔的诉讼请求，因为没有事实认定上的争议(布鲁内特 1988 ).。申请被批准，被告必须提供证据证明没有事实上的争议性问题需要陪审团来审理解决(麦古金诉史密斯案1992 )。如果主张观点的一方没有提供具有说服力的证据，这个申请被驳回。然而，如果法官认为，被告提供充足的证据支持简易判决的申请，那么原告需要承担证明存在可由陪审团审理的事实问题的举证责任（有由陪审团审理的必要性）。如果原告没能承担其举证责任，其诉讼请求就很有可能因为陪审团审理是不必要的而被驳回(富兰克林和拉宾 2006 ).。
为了阐述简易判决的概念，可以参考阿尔瓦雷斯诉前景医院( 1986 )等案例。检查期间，基于影像放射科医生的诊断，原告患有盲肠肿瘤。放射科将最终的解释提交给病人的主治医生，但是这个主治医生却诊断其为盲肠炎，并认为她可以出院。病人最终接受了结肠癌手术治疗，但是这个治疗时间被延误，病人根据医疗事故侵权法向主治医生和放射科医生提出控诉。
在诉讼过程中，放射科医生提出简易判决的申请。认为没有可供陪审团审理的事实问题，因为他已经准确解释影像，及时将数据传递给病人的主治医生。上诉法院同意放射科医生的说法，认为没有事实证据可以反驳放射科医生的申请：“他的确是适当、及时的诊断了原告的情况，并且没有偏离医疗领域的治疗标准。”因此，法院同意放射科医生简易判决的申请，反驳原告对于他的起诉。当然了，在原告的证词当中，用于对抗放射科医生简易判决申请的最致命的说法是：原告作出出院决定依赖于放射科医生报告的准确性，而不是她的主治医生。
一旦法官同意原告进入诉讼法律依据，有一个真正的问题出现，就是陪审团对案件事实进行审判。陪审团对于医疗事故侵权案件的事实审判类似于侵权法其他类型案件的审判，医疗专家证人的作用将在后面讨论。原告向陪审团承担举证责任，证明案件事实实际上符合被告承担赔偿责任的法律要求。为完成这一证明责任，原告必须提供证据，但同时也有支持被告提供的证据的可能性。举证责任因州而异，包括“更可能”或“证据优势”。双方当事人在所有证据提供完成后，他们就用结案陈词说服陪审团，原告或被告均视情况而定。最后在陪审团作出审议裁决之前，法官会就相关事实所需要适用的法律问题进行说明解释。(富兰克林和拉宾2006 )
值得注意的是，普通法法官有很大的权力来改变陪审团审判的结果。在陪审团审议之前，如果证据表明，陪审团只能得出一个结论，法官可以驳回案件或案件适用的规则。这被称为“直接判决”或“法律问题的判断”，是对原告或被告的申请所作出的回应(费伊诉施特兰德区中心医院2015 )。在陪审团做出最终的判决之前，如果所有的证据都证明没有其他的判决结果可以成立，或者法官相信陪审团受到某因素的影响要远大于所呈现出的整体事实的影响，法官可以使判决无效或者是让审判重新开始(培德瑞克诉皮奥利亚和哥伦比亚东部疗养院2006 ).。在这两种情况下，法官可以行使相当大的权力来发挥替代陪审团的作用。
一旦陪审团倾向于原告，下一步就是确定原告应得的损害赔偿。如果是一次性的经济赔偿，赔偿总数额是由补偿性赔偿和惩罚性赔偿组成的。补偿性赔偿是试图恢复原告的状态到受损害之前，惩罚性赔偿则具有惩罚和威慑某种行为不让其再犯的作用。
损害赔偿可以进一步分为经济赔偿和非经济赔偿(费恩诉永恒医疗集团1985 )。经济损失通常是对于金钱利益来说的，包括过去和未来的可得利益，典型的就是医药费和误工费(格里尔诉健康中心2014 ).。非经济赔偿通常是不可用金钱来衡量的损失，通常被描述为“疼痛、痛苦”。虽然这不是本文的描述范围，但需要注意的是美国侵权法改革通常都是致力于限制某些类型的损害赔偿的。
惩罚性赔偿是在发现医生有“真正恶意”时使用的，而且只能作为损害赔偿的一种附加赔偿。“真正恶意”被定义为：（1）做出带有憎恨、恶意、报复性的行为（2）故意漠视他人的权利与健康安全(普雷斯顿诉穆尔莫迪1987)。为方便阐述，参考莫斯科维茨诉西奈山医疗中心案。在审判过程中，陪审团发现医生违法提供治疗行为，要其承担惩罚性赔偿责任，因为医生损坏医疗记录，导致证明违法行为的证据消失。被告不服惩罚性赔偿的判决，上诉认为，损坏医疗记录并不会对原告造成伤害。上诉法院驳回上诉，作出以下解释：医生故意变更、篡改、损毁医疗记录，来避免为其违法医疗行为承担责任。有充分证据表明其具有“真实恶意”，不论其变更、篡改、损毁医疗记录的行为是否直接造成被告所要赔偿的损害，都应当作出惩罚性赔偿。(莫斯科维茨诉西奈山医疗中心案1994 )
最后，在陪审团第一次行使自由裁量权时，损害赔偿的数额是一个很现实的问题。如果重新开始审判，接下来就是需要由法官行使自由裁量权。由于判决的损害赔偿过度而上诉的被告，其上诉的事实与法律依据必须克服上诉法庭对审判法庭级别裁决的最大尊重。上诉法院改变损害赔偿判决极有可能原因是：“动摇常识，脱离设想，判决造成一部分陪审员的愤怒或偏见。”(泽弗纳诉洛杉矶交通线1961;霍奇森诉比格罗1939 ).
医疗事故侵权法的程序是复杂的。法律问题和事实问题的不同解决方式是一个主要特征。下面的章节将会用更多的细节来探讨法律构成和事实框架。
7.4医疗事故侵权法的构成
医疗事故侵权案件中具有决定性的法律问题就在于医疗机构或医疗人员在提供专业诊疗服务的过程当中是否有违法或过失行为(霍奇森诉比格罗1939 )。过失行为的调查需要两个部分。原告必须证明：（1）医疗机构或医疗人员对患者负有责任和义务（2）医疗机构或医疗人员违背了这种责任或义务(史迪森. 2010 ;史德达甘. 2004 ).。一旦违法或过失行为成立，原告必须证明被告的违法或过失行为造成了一定损害(华伦·海拓华诉希尔科1997 )。在接下来的章节当中，将会进一步分析这些要素。
7.4.1责任义务
医疗机构或医疗人员对于患者是否负有责任义务的判断是基于将对违法或过失行为的分析转化为判定医患关系是否存在的问题(凯利诉中部田纳西州急诊医师2004 ;丘奇诉佩拉尔斯2000 ; 孟菲斯达尔比诉联盟种植园主的国家银行1969 )。为确定关系存在，被告必须要证明其明确或隐含地向医生寻求专业帮助，医生明确或隐含地同意治疗患者(詹宁斯诉凯斯1999 ).。这种关系的证明不需要患者和医生亲自见面，或者达成一种正式的合同(比利·劳恩斯诉万·布伦2002 )，包括主治医生在医学院的附属医院监督实习生(莫津戈诉皮特县纪念医院和公司1992；麦克斯韦诉科尔1984；麦克洛诉杭特兹医院1979）。换句话说，当有证据证明医生在患者的最大利益内实施诊疗活动，医患关系成立(比利·劳恩斯诉万·布伦2002 ).。
7.4.2违反责任义务
分析违法或过失行为的下一步就是确定医生在向原告提供医疗治疗服务的过程中是否违背了其法律责任义务。为使这一分析成立，被告必须既要证明与案件相关的医疗领域的治疗标准，也需要提交证据证明医生没有遵循这一标准(科姆洛迪诉卡西欧2014 )。在医疗事故侵权法律案件当中，治疗标准的调查通常是具有决定性的内容，并且对于标准定义的细微差别还值得进一步讨论。
7.4.2.1治疗标准：定义和正当性
医疗事故案件中治疗标准的调查不同于其他侵权诉讼案件。不像其他侵权案件,治疗标准的概念并不固定，由被告对其遵守的标准进行解释，这是实践中的习惯。医疗事故侵权案件当中的治疗标准的定义是由专业医疗人士制定的(里根1956 )。这种高度专业标准的调查，医疗专家要在法庭对事实问题和法律问题提供说明的证言。有趣的是，这考虑到了医疗行业是一个双刃剑。允许专业人士定义法律标准，保护决定实施诊疗活动的专业人员免受外行人的质疑，也可以让被告在同行审查下更加谨慎。
医疗事故侵权法律当中对于治疗标准分析的唯一问题是上诉法院对待侵权行为的公正性有偏差，因此需要法律依据。为了实现这一目标需要新建一个法律体系来支持医疗行业这一具有独特自律性地行业的法律地位。最有说服力的推理认为，事实发现，包括法官和陪审员在内，都缺乏专业培训和知识，合理的认定医生在类似情况下所采取的行动是适当的，谨慎的(麦克库德1958 )。进一步推理认为，强制规定治疗法律标准会限制非医疗组织给患者提供治疗服务，并对诊疗救治质量造成消极影响(麦克库德 1958 )。换句话说，传统侵权法治疗标准的定义将会降低医疗质量，导致医疗机构或医疗人员在作出诊疗判断的时候考虑的是法律标准，而不是基于患者健康情况的专业判断。
7.4.2.2治疗标准：专家目击者的证言
目前的讨论强调治疗标准的定义是需要专家目击证人出庭解释说明的；然而实际问题是，什么样的证言是可以被采纳的，能够在医疗事故侵权案件当中作为证据。回答这个问题需要对医疗专家证言采纳性的潜在的法律体系进行分析。美国最高法院对于多伯特诉梅里尔陶氏制药公司( 1993 )的判决，是流传到后世最具代表性、最典型的当代相关案件的法律依据。
在多伯特判决出来前，通过弗莱伊诉美国案 ( 1923 )的“普遍接受度”调查，建立了医疗事故诉讼专家科学证据能力的标准。弗莱伊规则来自于哥伦比亚地区上诉法院，在事实被完全发现以前，如果原则是“在其所属的特殊领域充分获得普遍接受”的话，“科学原则”可以被允许作为证据(弗莱伊诉美国1923 )。这一服从性规定，允许由“特殊领域”来决定专家证人的采纳信，而不是法官。
1993年美国最高院对多伯特的判决重新定向了后70年的普通法，在弗莱伊规则下的法律体系下( 多伯特 诉梅里尔陶氏制药公司1993).。1975年美国国会通过的联邦证据规则代替了普通法的弗莱伊规则，法官迂回编制了一个新的规则，合并了弗莱伊规则和法定证据规则的要素。这个准则包括四个要素构建了一个理念，可证伪性是科学行业的特点：（1）科学理论或技术已经出现，而且被测试（2）理论或科技已经被同行审查或出版（3）科学技术的错误率和科学技术的实施标准是可知的（4）理论或技术在相关科学领域已经被普遍接受( 多伯特 诉梅里尔陶氏制药公司1993 )。此外，多伯特标准建立了法官作为科学证据采纳性的“看门人”的角色(程和尹 2005 ),，审判法院需要对专家证据的可靠性进行仔细审查。茵宝轮胎有限公司诉卡迈克尔( 1999 )之后，多伯特标准已适用于所有的专家证言的采纳(茵宝轮胎有限公司诉卡迈克尔1999 ).。 剩余内容已隐藏，支付完成后下载完整资料
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