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评估者的经验会影响简版国际机能、失能和健康分类中关于中风的核心部分的可靠性和有效性
Shanjia Chen, MSc1,2#, Jing Tao, PhD1,2,3#, Qian Tao, PhD4,5, Yunhua Fang, MSc1,2, Xiaoxuan Zhou, MSc1,2, Hongxia Chen, PT, MSc6 , Zhuoming Chen, OT, PhD7 , Jia Huang, OT, PhD1,2, Lidian Chen, PhD1,2,3 and Chetwyn C. H. Chan, PhD5
目的： 为了调查临床经验和获得有关机能的患者信息如何影响简要国际功能，残疾和健康核心冲程（ICF）评估分级的可靠性和有效性。
方法： 研究1涉及专家（临床经验ge;5年）和新手（临床经验lt;2年）评估者对，每个评估使用ICF评估（n = 149）的相同中风患者。研究2涉及新手评估者通过ICF评估（n = 78）分别评估不同队列的中风患者。新手评估人员通过进行6项临床试验了解了患者的功能。
结果： 对于研究1，专家评分对（卡帕= 0.50-0.85;类别内部类相关性（ICC）= 0.76-0.96）具有比新手评分对更高的可靠性系数（卡帕= 0.18-0.69; 对于组件，ICC = 0.63-0.88）。对于研究2，具有患者功能的预先知识的新手评估者比没有先前知识的评估者获得显着更高的ICF成分评分。前评估员的成分评分与专家评估员相当。
结论： 中风后康复的临床经验增强了ICF评估的评估者间的可靠性。了解患者的机能，如在中风后康复中进行常规临床试验，有助于提高评估有效性。
关键词： ICF; 中风; 结果的重现性; 临床经验; 残疾人士
1 介绍
国际功能，残疾和健康分类（ICF）中风核心部分获取与中风患者相关的原型问题，而不论其康复阶段如何（1,2）。中风简要核心集包括18个二级类别，分为4个组成部分：身体功能（BF），身体结构（BS）2个，活动和参与（AP）7个，环境因素3个（EF）（3）。每个类别下的通用限定标准量化减值的严重程度，其具有从“0”（无减值）到“4”（完全减值）的5个回应水平。试验管理说明建议卫生专业人员从临床记录中收集信息，以便于在ICF上分配评分（4）。但是，这些说明没有规定这会如何影响评估的可靠性或评估者的经验和背景的任何要求。这项研究旨在揭示评估员的不同临床经验水平和患者机能信息的获取如何影响简要ICF中风核心评分（以下简称ICF评估）中的分数分配。
评估者间评分的一致性是评估者间的可靠性问题。评估者的临床经验是影响临床评估结果准确性和可靠性的关键因素（5,6）。例如，临床经验可以提高骨折分类的可靠性和临床决策的准确性（7）。临床经验的常用措施是多年的临床实践，专业培训水平，证书和领域的资历（7,8）。已经发现具有更多经验的临床医生能够将手头的病例与之前遇到的类似病例联系起来（9）。研究人员解释说，更多的经验可以使临床医生发展更高的推理能力，以识别超出患者自我报告的社会/行为线索（10）。另一项研究假设拥有更多临床经验的优势是积累了一个更大的患者相关问题和解决方案数据集（11）。
以前关于ICF的可靠性研究报告说评价者之间一致性低（12-15）。一项关于新手和有经验的评估者之间ICF评估的重测信度差异的研究表明，较老的成年人中BF和AP类别的较有经验的评估者具有显着更高的一致性（12）。另一项研究侧重于评估者信心和核心竞争力对评估者信度的影响，扩展ICF中风核心（13），结果表明这两个变量都没有显着影响可靠性。研究人员假设，影响一致性的因素可能是更为有效的临床经验，技巧和关于中风的知识。这些更高级的属性将使临床医生能够观察和识别与ICF因素和类别相关的患者问题。尽管如此，这些假设没有被他们的发现证实。除了临床经验之外，评估者可以访问的信息类型会影响他们在临床评估期间的表现分数。收集患者信息的不同方式（如直接观察和临床记录）可能会影响ICF类别的评分（16,17），从而影响其有效性。
本研究的目的是调查临床经验和获取关于机能的患者信息如何影响ICF评估的评估者信度和效度。调查了两个研究问题：（i）具有不同临床经验（或多或少）的评估者如何影响ICF评估的可靠性;（ii）患者机能知识如何影响ICF评估的有效性。研究1调查了一组中风患者的临床经验对ICF评估的评估者间信度的影响。研究2调查了由经验较少的治疗师执行的常见康复临床试验如何影响ICF评估结果，从而影响其有效性。假设具有更多临床经验的评估者比不具有经验的研究者产生更高的评估者间可靠性指数（研究1）。装备具有患者机能知识的康复治疗师被假定为正面影响临床经验较少的评估者的ICF评估分数的有效性（研究2）。
2 方法
2.1 参与者
参与这项研究的10位评价者是康复治疗师，他们在位于中国南部的2个康复住院医院工作。其中6人临床经验较少（平均1.45岁;范围0.9-1.5岁），4人具有更多的临床经验（平均8.65岁;范围7.9-9岁）。在中风康复方面经验较少（lt;2年）的评估者被定义为新手，具有更多经验（ge;5年）的评估者被定义为专家。所有评估人员都接受了康复治疗的本科培训，并获得了康复治疗师的认证。在这项研究之前，评估者都没有管理ICF评估的经验。研究1涉及2名专家和2名新手评估员对。研究2涉及另外2名新手评估者，他们在研究1中采用了与新手评估者相反的评估顺序。在新手评估者的临床经验年限中，两项研究没有显着差异。
参与者是从2个康复环境招募的中风后住院患者。纳入标准为：（i）诊断为第一次中风并通过脑扫描确认; （ii）年龄介乎40至80岁; （iii）中风后4-12周并接受积极康复; （iv）偏瘫引起反向瘫痪;和（v）根据美国国立卫生研究院中风量表（NIHSS）（分数ge;6）（18）的严重神经功能。如果患者疾病加重或未能完成临床评估方案，则排除患者。总共筛查了268名患者; 32个未达到纳入标准，9个未完成所有评估。最终的样本量为227（女性为37.0％），平均年龄为61.7岁（表I）。参与者被随机分配到专家参与者（研究1，n = 72），没有预先了解患者功能的新手评估者（研究1，n = 77），以及具有患者功能预先知识的单一新手评估者（研究2，n = 78）。该研究获得了机构审查委员会对每种临床设置的伦理批准。书面知情同意书从所有参与者或代理人处获得。
2.2 仪器
ICF评估。ICF评估由18个类别组成，每个类别都附有其内容的详细说明。通用限定符用作BF，BS和AP组件（13）的评级量表，其具有从“0”到“4”（无/轻度/中度/重度/完全损伤）范围内的5个响应选项，的损害（表二）。EF限定符有9个响应选项，范围从“-4”到“4”。选项“-4”到“-1”表示不同程度的环境障碍; “0”表示没有影响;选项“1”到“4”表示不同级别的环境促进者增强个人的功能;选项“8”表示未指定，选项“9”表示不适用。评估者通过以下方式进行评估：（i）观察个人在执行任务或生活情况中的行动时的表现;（ii）面谈个人和他的代理人;（iii）询问诸如“现在在哪里”或“现在是几点”等问题以评估方向;（iv）回顾临床历史和临床检查结果。选项“8”和“9”在科恩的kappa可靠性统计中被视为名义类别。类别分数直接来自限定词的响应选项（不包括“8”和“9”）。将类别得分相加以形成BF，BS，AP和EF的成分分数。BF，BS，AP评分较高，EF评分较低表明患者的功能障碍和屏障条件更严重。
简表健康调查（SF-36）。SF-36（19）广泛用于评估健康相关的生活质量。这是一个自我管理的问卷，包含36个类别，分为8个维度的健康：身体功能，身体问题导致的角色限制，身体疼痛，一般健康知觉，活力和社会功能，情绪问题导致的角色限制和心理健康和1项单一类别的健康变化（19）。同时进行的研究将SF-36翻译成中文（附录SI1）。
其他临床试验。患者功能通过其他5项常用临床试验进行评估，所有这些都在以前的研
究中已被验证用于中国人群：蒙特利尔认知评估（MoCA）测量总体认知特征（20），中国版本的改良Barthel指数（MBI-C）评估自我照顾独立性（21），Frenchay活动指数（FAI-C）的中文版测量日常生活活动（22），Fugl-Meyer评估（FMA）的简短版本评估上限和下限四肢功能（23）和改良Rankin量表（mRS）测量全球残疾和预后（24）。
表1. 分配给每个专家评估员对，新手评定者对和单一新手评定者组的参与者的人口统计学和临床特征
表2. 中风评估的一般限定标尺和评分总指南
2.3 过程
在研究1中，专家和新手评估者对分配给他们组的每位患者进行ICF评估（图1）。每位评委都有一位评估员与患者联系，并在招募患者后第二天完成第一次ICF评估。然后，同一评估者对中的第二名评估者在24小时内对同一患者进行ICF评估，以尽可能减少患者功能状态随时间的可能变化。在完成两项ICF评估后，每对评估人员在随后的3天内随机进行6次临床测试。施用测试的顺序是固定的：MoCA，SF-36，MBI-C，FMA，FAI-C和mRS。每个评估者对内的评估者完成ICF评估的顺序以及执行6次临床测试的评估者通过抽签随机确定。评估设计和测试时间表对于每个机构的专家和新手评估人员都是相同的。
研究2涉及额外的2名新手评估者，他们对研究1进行了患者评估。每位新手评估者在患者招募后的第二天开始接触患者，并在接下来的3天内完成6项临床试验。然后在完成这6个临床测试后立即进行ICF评估。完成所有6项临床试验的程序与研究1中的评估者相同。所有两项研究的评估者都接受了关于ICF评估和6项临床试验的培训。描述测试管理程序的手册已分发给所有评估人员。培训从解释每个测试的目的和内容开始。所有测试程序的演示都涉及真正的患者。培训班持续了3天。ICF评估培训包括熟悉ICF框架和分类，并说明访问患者和代理人的方法。评估者熟悉患者病例档案中包含的临床信息的类型和格式，例如医疗和康复团队进行的临床和实验室检查结果。所有评估都在康复部门的一个安静的房间内
进行。只有少数患者太弱，无法走路（或使用轮椅）到房间，这些受试者在床边进行数据收集。作为对照，6个临床评估的结果未包含在评估者可用的信息清单中。
图1.研究设计和研究的实施总结。
2.4 数据分析
对于研究1，ICF评估的评估者间信度采用了一致性和Cohens kappa的百分比，95％可信区间（95％CI）在分类评分水平，ICC在组分评分水平。将专家评分对的kappa的优势与新手评分对的优势进行比较（25）。Pearson相关系数用于测试ICF评估中的组件评分与6种常见临床测试之间的关系。
对于研究2，收集的数据与研究1的数据相结合。有3个评估者组条件：没有预先知道患者机能的专家评估者，没有预先知道患者机能的新手评估者，以及事先具有患者知识的新手评估者机能。由于每个参与者都进行了两次评估，因此选择了第一次ICF评估结果进行比较。使用多变量方差分析比较来自每个评估者组患者的每位患者的ICF评估评级，然后进行事后比较。统计学显着性水平设定为p lt;0.05。所有分析均使用STATA（版本8.17）和SPSS（版本18）统计软件进行。
3 结果
3.1 研究1
对于专家评分对，ICF类别的百分比符合率为82.0％（95％CI 79.2-84.8％），Cohen的kappa系数为0.73（95％CI 0.68-0.77）。对于初级评估者对，一致性百分比为65.0％（95％CI 61.3-68.8％），Cohen的kappa系数为0.45（95％CI 0.38-0.51）（表III）类别（94.4％）显示科恩的卡伯系数在0.60以上，而新手评分对只有2类（11.1％）。大多数初级评分对类别（72.2％）表现出中等可靠性。在成分评分水平上，专家评分对的ICC系数范围为EF 0.76（95％CI 0.63-0.84），AP 0.89（95％CI 0.83-0.93）和0.96（95％CI 0.93-0.97）为BF和BS。
相比之下，新手评分对的ICC系数范围为EF为0.63（95％CI 0.48-0.75），BS为0.85（95％CI 0.78-0.90），BF为0.88（95％CI 0.82-0.92）， AP为0.88（95％CI 0.81-0.92）。
对于专家评分对，在MoCA评分和BF（r = -0.81）和AP（r = -0.69）（表IV）之间找到最强的Pearson相关系数。 6项临床试验和EF中的任何一项之间没有发现显着相关性。对于新手评分对，临床测试评分与AP之间存在较强的相关性。 EF未显示显着的相关系数。
3.2 研究2
单向多变量方差分析显示3个评估者组间差异显着（F8,426 = 5.40，p lt;0.001）。事后比较也显示了评估者组之间的显着差异，除了EF评分（图2）。对于BF（p = 0.32）和BS（p = 0.48），专家评估员对和单身新手评估员之间没有显着差异。然而，没有先验知识的新手评估者对平均值（标准偏差（SD））BF（p = 0.02; 5.92（SD 3.73）vs 7.72（SD 5.10））和BS（p lt;0.001; 2.82标准差1.49）vs 4.11
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