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护理环境设计与老年人的生活质量
摘要：对于老年人护理环境的设计，几乎没有系统的研究。本文回顾了建筑和心理学文献中的实证研究。它概述了目前可用于测量老年人环境和生活质量的仪器，并总结了建筑物布局、感官环境和居民隐私方面的证据。得出的结论是，所有基于证据的设计必须是折中的或动态的，并且，随着时间的推移，对护理环境的需求也会发生变化，这种折中必须以入住后评估的形式重新访问。
关键词：环境，生活质量，护理环境，老年人，设计。
- 概述
本文涉及建筑设计和养老院与住宅为老年人提供的环境，以及这对居民生活质量的影响。迄今为止，对这种护理环境的系统研究很少，本文回顾了建筑和心理学文献中的实证研究，旨在探讨设计护理环境的关键问题。它概述了测量环境和居民生活质量所涉及的困难，不仅强调了研究建筑设计的重要性，而且还强调了它们在实践中的使用方式。术语“环境”和“设置”将交替使用给护理院有关建筑物和附近的周边地区的居民。
在英国，大约百分之五的65岁以上的人住在养老院或疗养院。尽管老年人口是少数，但这一群体仍有35万人，其中约3.5万人居住在地方政府的住宅中，16.3万人居住在独立住宅中，15.04万人居住在疗养院中。然而，由于资金减少，英国养老院的可用场所数量正在下降，这加剧了老年患者出院的问题。居住在住宅区的老年人的抚养水平一直在上升。对1979年至1990年间在社区中长期住院的医院、住宅和老年人进行比较发现，依赖性大幅上升，特别是在私营部门。
疗养院传统上遵循医学模式，强调为有身体疾病而非认知障碍的居民提供熟练的护理。研究和专业文献现在都承认，建筑和设计对居住和疗养院环境中的员工的福利和护理质量都有影响。虽然他们的设计正确地强调了身体虚弱的要求，但也需认识到认知障碍和痴呆症患者也有特定的环境需求。老年人疗养院的建筑和设计必须对其生活质量和接受的护理有一定的影响，但这种长期护理的医疗模式的历史和持续使用与满足老年人非医疗需求的努力相冲突。英国养老院的供给模式目前正在改变。许多老房子，无论是专门建造的还是改装的大型私人住宅，都无法满足国家最低标准的空间要求，如果要继续使用，还需要进行大量的翻新。越来越大的单元正在建造中，以在一个建筑内提供不同水平的供给。以往建筑的多样性趋于缩小，不同环境特征对生活质量贡献的评价依据逐渐丧失。
- 测量环境
迄今为止，缺乏适当、全面和客观的评估建筑设计成果的工具。这种评估也可以称为占用后评估，即当建筑物被重新访问以确定其在实践中的工作方式时的评估。评估护理或住宅环境的策略往往是使用离散或全局概念来构建的。离散或微观概念将环境视为一组自变量，通常只关注一个或几个特征。另一方面，全局或宏观概念将护理设置视为单个实体，并检查整个设置对个人的影响。有一种向全球或整体方法转变的趋势，这种方法不是专注于离散的行为和特定的环境解决方案，而是认识到护理环境中更复杂的一系列关系。
最早的环境评估工具之一是多相环境评估程序（MEAP），专门设计用于评估护理院和住宅护理院。它包括五个独立的量表：政策和方案信息、居民和工作人员信息、物理和建筑特征、社会气候和综合评分量表。物理和建筑特征量表包括社区可达性、物理便利设施、社会和娱乐辅助设施、空间可用性、安全特征、工作人员设施、定向辅助设施和假肢辅助设施。然而，MEAP是一个非常详细的评估（除了它在感官环境领域缺乏细节），并且评分偏向于更大的、更专业的护理环境，这使得在多站点研究中很难使用。
另一个与痴呆症护理设置相关的工具是专业环境评估协议（PEAP）。该量表基于场所体验属性的指标，并评估设置满足每个目标的程度。这项措施包括八个方面，即：促进安全和保障；提高认识和导向；支持功能能力；促进社会交往；提供隐私；创造个人控制机会；规范和促进高质量的刺激；鼓励自我或个人身份的连续性。开发该工具的团队得出结论，最低限度的环境评估应包括评估居民的意识和方向、环境刺激和挑战、安全和安保、隐私和控制、健康和熟悉的环境以及总体舒适度的项目。应该注意的是，PEAP需要由环境设计专家进行管理。
其他环境评估工具是为评估特殊护理单位而设计的，专门为痴呆症患者设计，并于20世纪90年代初在美国和加拿大建立。它们是由大约20张床组成的独立单元，有经过专门培训的员工和项目，这些项目都安置在一个更大的疗养院中。这些设置的评估工具包括治疗环境筛选量表（TESS），它有84个独立项目和一个涵盖13个概念领域的全球量表。该描述性仪器最初是为了区分特殊护理病房和传统疗养院的环境而开发的。环境行为（E-B）模型包括对特殊护理单位的描述性和评估性评估，它结合了全球和离散视角的各个方面。与MEAP一样，这两种评估工具都是基于美国护理环境，而美国护理环境往往比英国同类机构大得多。
- 测量生活质量
如何定义老年人的生活质量是一个很大的问题。客观标准的需要与考虑生活质量的主观本质的必要性之间存在着紧张关系。因此，任何定义和测量尝试都应该包括客观指标和主观指标，并且应该包括所有方面，不仅包括一个人生活中的好东西，还包括坏东西。在将生活质量概念化为一个多维结构的过程中，已经形成了一个共识，包含身体健康、心理健康、社会关系和身体环境等领域。
在过去，测量这一复杂结构存在一个问题，尤其是在认知障碍水平较高的居住护理人群中。然而，在评估方面取得了一些进展，利用工具对这类人群的生活质量进行了主观评估。个体生活质量的主观评价（SEIQOL）程序决定了生活质量的哪些领域对个体有意义。它使用结构化的面试技术，然后操纵一个可移动的“饼图”，以证明每个领域的重要性。其他研究表明，痴呆症患者的可观察行为可以提供对其内部状态的洞察，从而使人们更加重视了解他们的主观世界。Kitwood和Bredin描述了评估痴呆治疗过程的观察方法，称为痴呆治疗图（DCM）。他们已经将其发展成为一个重要的研究工具，即“DCM方法”，它能够对在“正式”环境下给予痴呆患者的护理进行详细而结构化的评估。DCM优先考虑每个人的能力和需求。另一种测量方法是由相关个人的近亲或关键工人进行的代理评估。痴呆症患者的生活质量与一般人的生活质量相同，最成功的评估方法是结合生活质量指标。对老年人生活质量指标的全面审查超出了本次审查的范围，读者可以参考Bowling 1997。
四、护理环境中设计的现有证据
护理环境中的物理环境缺乏经验证据，因为大多数研究都是小规模或轶事。在考虑下面给出的设计指南时，应记住这一点。被调查的主要区域包括建筑物的总体布局、建筑物内的感官环境以及居民的隐私和自治。下面将更详细地讨论这些问题。
①布局，寻路和特殊环境
对于设计住宅和疗养院的建筑师来说，由痴呆症和制度化的直接影响引起的居民定向障碍是一个日益严重的问题。对于痴呆症患者来说，关于如何设计令人安心且易于理解的建筑的信息很少，但重点应放在小型、本地和家庭环境上。就住宅规模而言，当住宅规模超过50张床时，对住宅生活规模的总体满意度会下降，这导致设计更加复杂，与员工交谈的机会也更少。最初认为集体生活设计提供了一个更像家庭的环境，居民居住在10人左右的独立小团体中，拥有独立的设施。这种结构在非机构社会中没有等价物，既不是完全医疗的，也不是机构的，也不是国内的，尽管所有这些都在某种程度上存在。
寻路是指到达目的地所必需的解决问题的能力。有助于空间定位和寻路的养老院和住宅可以提高一个人的生活质量，但很少有实证研究。一项研究调查了设计对痴呆症患者在一些住宅中四处走动的能力的影响。采用新设计的、未经认证的寻路测量方法，得出结论：居民成群居住的家庭提供了更有利的设计，并且照明水平对于找到他们的路很重要。居住在养老院的居民比居住在新的养老院的居民更能找到自己的生活方式。“有意义的决策点”，如显著的建筑特征，有助于居民在这两种类型的家庭中找到路。帕西尼等人研究了阿尔茨海默病患者的寻路能力。他们利用一个痴呆诊断患者的小样本和一个对照组进行了一项定性研究。他们的研究结果表明，大多数参与者无法制定出解决寻路任务的总体计划，也无法做出涉及记忆或推理的决定。然而，他们更能在入口、楼梯和地标连接良好的建筑物中做出决定。基德指出观察人们在建筑物内走动是评估寻路技能的一种有效方法。他提出了一些设计标准，将其转化为两种主要的方法：“内向”和“外向的计划形式”。内倾平面图的主要活动区域位于建筑的中心，外部通道受到限制：关键设计特征是全视觉通道。外向型平面图是基于传统的房屋平面图，由可接受的围栏包围：关键特征是熟悉房屋设计。
“现实导向”是一项始于20世纪50年代的美国技术，它提供了一个框架，鼓励员工将居民视为人，而不是任务的集合。它是专门为那些困惑的居民设计的，包括用标志和提示来构建护理环境，以帮助居民保持对周围环境的感知。然而，该技术缺乏良好的知识基础，难以评估。
美国的“特殊护理机构”提供适应良好的生活环境，它不仅满足照明、供暖和声学的基本要求，而且还支持老年痴呆症患者在更高级阶段的特殊行为需求。在特护单位开展了各种研究项目，建议居民最大限度地自主、独立和隐私，单位规模小，有经过专门培训的工作人员。患有轻度或中度痴呆症的居民应安置在一楼的设施中，方便进入室外空间，提供漫游的路径以及视觉和其他感官刺激。
曼瑟还从建筑的角度解决了痴呆症患者的需求，认为他们保留了对形状、大小和光线作出反应的能力，以及对隐私和谦虚的本能。他强调，在为这个群体设计时，必须保持简单的思想，包括对称、平衡和避开走廊。他认为，一座设计良好、比例匀称、窗户宽大、采光率高的建筑不仅能提高居民的生活质量，而且还能提高护理人员的士气，从而提高护理质量。如果工作人员有足够的物理设施，他们更有可能制定明确的政策，为居民提供更多的日常活动选择。为痴呆症患者设计的更详细的方面包括感官环境、室内设计以及适当座位的作用和功能。
②隐私，空间和自治
研究结果表明，隐私是老年人环境中最重要的方面。Keen描述了与物理环境相关的隐私的三个维度：视觉、听觉和嗅觉。另一方面，Netten从社会环境的角度来描述隐私，并将其定义为需要与他人分离，或与社区分离的程度。个人空间是指紧接着一个人周围的区域，如果该个人控制了该空间，则该空间将成为声称的领土或“防御空间”。无法防御的空间会破坏居民对自己房间的所有权，而对空间使用的限制或工作人员频繁的不请自来的侵入会破坏个人领土的所有权。一项对一家特殊护理机构的研究表明，个人变量，如认知障碍、与痴呆症相关的影响和知觉变化，可能与环境变量（如密度和隐私）相互作用，并对居民的行为产生负面影响。达菲等人对两个疗养院的行动研究项目发现，尽管管理人员和设计师都喜欢促进社会互动的设计，但疗养院居民始终选择能够增强隐私的设计。这清楚地突出了用户参与设计过程的需求。作者建议，如果在养老院的设计中包含更好的隐私选择，社会互动可能会更受欢迎。
区分家庭和外部世界的边界是隐私的物理标志之一，但在这个边界内，其他标志的作用是加强和允许更微妙的隐私分级。一个更像“家”的空间层次可以为接待访客提供小的私人场所，而不是居民自己的卧室，例如温室或小而安静的休息室。居民应该有机会从他们想花时间的几个空间中进行选择，这种选择的机会可能有助于减少对个人空间的侵入感。Morgan和Stewart进行的一项小型定性研究发现，亲戚和工作人员认为许多居民喜欢拥有自己的私人空间。然而，他们认为，该单位还应该有几个半私人房间，这样那些积极希望有一个房间伴侣的居民也可以选择隐私；对于双人房间，很少有机会控制社会互动。作者认为理想的环境将为隐私和互动提供机会。
在自己家里的隐私里，一个人可以控制和隐瞒自己在日常生活管理方面的能力下降。另一方面，一个疗养院在身体上和组织上都被安排成一个公共场所，因此控制和隐藏家中允许的脆弱不再可能。脆弱可以被暴露出来，个人力量也会减弱。提高或维持生活质量的决定因素可以概括为那些允许居民控制和组织他们在护理中的生活的因素。有证据表明，居民对那些提供基本而非象征性控制选择自由的护理安排更满意，并表示明确的偏好。无论出于何种原因，无法控制居住环境似乎与满意度降低有关。这可能包括无法控制居民卧室的供暖和通风。当卧室是可防御的和私人的，居民更可能个性化他们的房间，这表明他们感觉到更大的领土感。这种对环境的所有权、隐私权和控制感提高了生活质量。
自主性和安全性之间的平衡特征是寻找一个理想的体系结构设置，能够保持支持和刺激的同等重点。建筑框架的物理属性本身并不重要，只是它们可以为居民提供一定程度的自主性和个人选择。理想情况下，规划应考虑到居民的特点、工作人员的属性、计划的方案和环境的物理特征，所有这些都很重要。
五、未来研究和设计的重点
迄今为止的研究仅提供了对护理环境复杂性及其对居民和员工影响的广泛理解。例如，大多数证据属于总体建筑布局、感官环境和提供半私人空间的类别。大多数证据是轶事，并没有证实“最佳建筑”的说法，大多数主要指传统的住宅和疗养院环境。虽然这些养老院目前为英国的大多数养老院提供服务，但它们对居民不断变化的需求的反应能力可能有限。为了使人们能够以更灵活、更具支持性的住房计划的形式独立生活，新一代的建筑应运而生。这些计划提供不同程度的支持，目的是提供灵活的护理，可以随着老年人的需要而增加。然而，有必要评估这些计划的真实程度。
虽然用于评估养老院建筑设计的适当、全面和客观的工具仍然不发达，但也取得了一些进展。然而，大多数仪器都是在北美开发的，其重点是更大的养老院，其中包含针对痴呆患者的单独特殊护理单元。仍然需要经过验证和可靠的仪器，这些仪器与英国护理机构更为相关，可用于评估“设计”和“使用中”的建筑物。还需要一个框架来阐明以人为中心的问题（如隐私、自治和选择）与居民的身体需求之间的差异。许多不同的生活质量指
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资料编号：[486]
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