Long-term care insurance and integrated care for the aged in Japan
Authors:Shinya Matsuda，Mieko Yamamoto
Abstract
By the introduction of a public, mandatory program of Long-Term Care Insurance (LTCI) on April 1, 2000, Japan has moved towards a system of social care for the frail and elderly. The program covers care that is both home-based and institutional. Fifty percent of the insurance is financed from the general tax and the other fifty percent from the premiums of the insured.
The eligibility process begins with the individual or his/her family applying to the insurer (usually municipal government). A two-step assessment process to determine the limit of benefit follows this. The first step is an on-site assessment using a standardised questionnaire comprising 85 items. These items are analysed by an official computer program in order to determine either the applicant#39;s eligibility or not. If the applicant is eligible it determines which of 6 levels of dependency is applicable.
The Japanese LTCI scheme has thus formalised the care management process. A care manager is entrusted with the entire responsibility of planning all care and services for individual clients.The introduction of LTCI is introducing two fundamental structural changes in the Japanese health system; the development of an Integrated Delivery System (IDS) and greater informatisation of the health system.
Keywords: ensp;elderly, ensp;Japan, ensp;long term care, ensp;health care financing, care insurance, ensp;health care innovation
Introduction
Japan implemented a new social insurance scheme for the frail and elderly, Long-Term-Care Insurance (LTCI) on 1 April 2000. It is an eacute;poque-making event for the history of the Japanese public health policy, because it means that Japan has moved toward socialisation of care in modifying its tradition of family care for the elderly. Like the Adel reform in Sweden [1], one of the main ideas behind the establishment of LTCI was to “de-medicalise” and rationalise the care of elderly persons with disabilities that were characteristic of the process of ageing. Because of the ageing of the society, the Japanese social insurance system requires a fundamental reform. The introduction of LTCI is the first step in the future health reform in Japan. The LTCI scheme requires each citizen to take more responsibility for finance and decision making in the social security system. As explained later, the following are key concepts of the LTCI scheme; self-determination and self-reliance, eligibility assessment, care management, consumerism, integration of services, and contract.
In this article, we explain the background factors of establishment of the LTCI scheme, its detail and on-going structural change in the Japanese health system. Especially, we focus on the development of Integrated Delivery System (IDS) in Japan.
Background
It is important to understand the background factors of this paradigm shift in health care. The first factor is the rapid greying of the Japanese society. In 1970, the population of 65 was 7% of the total, and after only 25 years, in 1994, it had doubled to become 14%. If we compare this period from 7 to 14% with other countries, France required 125 years and the USA 75 years. Furthermore, according to the official demographic estimation, the proportion of the aged will continue to increase to reach 25.8% in 2025. This fact means that Japan has to prepare for a highly aged society in a very short period in a difficult economic situation. The second factor is both demographic and sociological. With fewer children (Total Fertility Rate is 1.3 in 1998), more women working, and changing attitude toward family responsibilities, the traditional system of informal care-giving is widely perceived as inadequate to take care of the increasing number of the frail elderly. In fact, about 40% of the households with elderly people are now so-called “aged households”, that is, single old person#39;s household or old couple#39;s household. This situation naturally requires the socialisation of care. The third factor is a financial crisis of the social security fund. In 1997, the total medical expenditure of Japan was 27 trillion yen, of which 60% was consumed by hospital services. About 46% of the hospital patients are 65 , and 43% of the elderly patients stay in hospital for more than 6 months. One of the reasons for this long period of stay in hospital is the shortage of skilled nursing facilities and home care services. The average health expenditure per capita of the elderly is about 5 times more than that of the young generation. Furthermore, it is estimated that the Japanese public pension system that adopts the pension benefit imposition system will be in crisis in the near future because of the maturation of the scheme. It is said that the introduction of LTCI is the first and important step of a radical reform of the social security system in Japan.
Japan#39;s universal health insurance system, which covers the country#39;s 122 million population, is segmented according to workplace and living place. The type of company one works for determines the insurance society to which one belongs and the financial contributions one must make. Although thousands of independent societies therefore exist, they are
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日本长期护理保险和老年人综合护理
摘要
2000年4月1日，日本推出了一项长期护理保险(LTCI)的强制性公共计划，这标志着日本向社会保障体系迈进。该项目涵盖了以家庭为基础和机构为基础的护理。百分之五十的保险收入来自一般税收，另外百分之五十来自被保险人的保险费。
资格程序从个人或其家庭向保险公司(通常是市政府)提出申请开始。确定福利限度的两步评估过程遵循这一原则。第一步是使用一份包括85个项目的标准化问卷进行现场评估。这些项目将由一个官方计算机程序进行分析，以确定申请人是否符合资格。如果申请人符合条件，它将确定6个依赖级别中的哪一个适用。
因此，日本的LTCI计划将护理管理流程正式化。护理经理被委托全权为个人客户规划所有护理和服务。LTCI的引入引入了日本卫生系统的两个基本结构变化;发展综合服务提供系统和加强卫生系统的信息化。
关键字：老年，日本，长期护理，医疗融资，医疗保险，医疗创新
介绍
日本于2000年4月1日实施了一项针对体弱及长者的新社会保险计划-长期护理保险(LTCI)。这是日本公共卫生政策历史上具有划时代意义的事件，因为这意味着日本在改变其家庭养老传统的同时，已经向护理社会化迈进。与瑞典[1]的Adel改革一样，LTCI成立的主要理念之一是“去医学化”，并使老年人的护理合理化，这是老龄化过程的特征。由于社会的老龄化，日本的社会保险制度需要进行根本性的改革。LTCI的引入是日本未来医疗改革的第一步。LTCI计划要求每个公民在社会保障体系中承担更多的财务和决策责任。正如后面所解释的，以下是LTCI方案的关键概念;自决和自力更生、资格评估、护理管理、消费主义、服务一体化和合同。
本文阐述了建立长期健康保险计划的背景因素、计划的细节以及日本卫生系统正在发生的结构性变化。特别是在日本，我们专注于集成交付系统(IDS)的开发。
背景
了解卫生保健领域这种范式转变的背景因素是很重要的。第一个因素是日本社会迅速老龄化。1970年，65岁以上的人口占总人口的7%，仅仅25年后，1994年，这个数字翻了一番，达到14%。如果我们把这段时间从7%到14%与其他国家相比，法国需要125年，美国需要75年。此外，根据官方人口统计估计，到2025年，老年人的比例将继续上升，达到25.8%。这一事实意味着，日本必须在很短的时间内，在困难的经济形势下，为一个高度老龄化的社会做好准备。第二个因素是人口统计学和社会学。由于儿童较少(1998年的总生育率为1.3)，更多的妇女参加工作，以及对家庭责任态度的改变，传统的非正式照料制度被普遍认为不足以照顾日益增多的虚弱老年人。事实上，现在有老人的家庭中大约40%是所谓的“老年家庭”，即单身老人的家庭或老年夫妇的家庭。这种情况自然需要关怀的社会化。第三个因素是社会保障基金的金融危机。1997年，日本医疗支出总额为27万亿日元，其中60%用于医院服务。约46%的住院患者年龄在65岁以上，43%的老年患者住院时间在6个月以上。长期住院的原因之一是缺乏熟练的护理设施和家庭护理服务。老年人的人均卫生支出大约是年轻一代的5倍。此外，由于日本公共养老保险制度的成熟，预计在不久的将来，采用养老金福利强制征收制度的日本公共养老保险制度将面临危机。据说，长期信用保险制度的引入是日本社会保障制度改革的第一步，也是重要的一步。
日本覆盖全国1.22亿人口的全民医疗保险制度根据工作场所和居住地点进行了细分。一个人工作的公司类型决定了他所属的保险协会和他必须作出的经济贡献。因此，尽管存在着数以千计的独立社会，但它们都被纳入国家政府授权的统一框架。日本面向所有社会的卫生筹资制度是基于统一的国家价格表下的按服务收费的偿还。各种医疗保险基金，包括公共保险基金和半公共保险基金，从其被保险人处收取保险费，并根据所提供的服务种类和数量偿还医疗设施的费用。健康保险计划按年龄及就业状况分为三个基本组别;为雇主及其受养人而设的雇员医疗保险计划、为自雇人士、农民、退休人士及其受养人而设的国民健康保险计划，以及为长者而设的特别统筹基金。所有日本人都至少参与了其中一项计划。由于日本的医疗系统是便携式的，日本居民可以在任何医疗设施接受医疗服务，只需支付少量的共同费用。
每个企业都组织自己的健康保险基金。缴费率约为工资的8%，一般一半来自员工，另一半来自雇主。在小公司的情况下，健康保险基金被一个政府组织(Seikan-Kenpo)取代。投保人在医疗机构接受医疗服务时，必须支付部分费用;门诊20%，住院30%。每一个医疗机构都要求从基金中偿还其余款项。为了防止不公平的报销要求，每个州的审查机构可以在医疗设施和资金之间进行干预。
全民健康保险是一项针对个体经营者及其家庭(包括农民和退休人员)的计划。每个市(或其协会)组织其全民健康保险基金，并从被保险人那里收取保险费。保费的计算公式在不同的基金之间有一定的差异，但基本上是根据家庭成员的收入、家庭成员的人数以及每个家庭的其他财富(即土地)的数量来计算的。病人、医疗设施和基金之间的关系与百代相同，但共同支付的金额(30%的门诊和住院服务)不同。1982年以前，只有EMI和NHI计划。EMI计划只适用于雇员及其家属;因此，退休人员自动加入NHI计划。老年人需要更多的医疗服务是很自然的，尽管他们的收入比以前少了。因此，政府不得不在很大程度上为NHI提供财政支持，造成了巨大的赤字。为了解决这一问题，政府颁布了《老年人健康服务法》，制定了老年人特殊医疗保险计划。
最重要的一点是，百代和NHI之间的成本分担是在国家团结的原则下引入的，目的是稳定该基金的财务基础。按照既定的计算公式，每个直辖市设立的基金分别从EMI和NHI收取70%的费用，20%由国家政府承担，5%由州承担，其余由地方政府承担。该方案的另一个重要特征是它的共同支付规则。对于用户的共同支付，老年患者需要支付总费用的10%。
在日本全民健康保险制度下，所有医疗设施都按照官方收费表报销。药品有单独的偿还时间表(见下文)。收费表是一种非常详细的价格控制形式，仅为医生列出了3000多个医疗程序。学费表每两年修订一次。费用调整分为两个阶段:(1)确定医疗总费用，确定资金分配给不同群体(医生、牙医、药剂师等);(2)确定每个参与者的份额后，修改3000个程序的费用。虽然日本的医疗体系是建立在按服务付费的基础上的，但它可以被认为是一种全球预算体系，具有非常严格的官僚定价控制。在老年病房的情况下，支付是基于每天。
日本的行政制度
日本的行政体制包括三个层次;中央政府、47个地级市、3300个直辖市。中央政府制定原则和基本法。卫生、劳工和福利部负责制定卫生政策。国家卫生政策通过地方政府落实;县和市。大多数基本保健和福利服务，例如为母亲和儿童、老年人和残疾人提供的，都由市政府负责。该县负责协调各市之间的活动，并为结核病、艾滋病和智障人士等特殊问题提供直接的卫生服务。三个级别的政府都有自己的议会和首脑。对于地方政府，居民直接选举两者。在中央政府的情况下，公民直接选举国会议员，但国会议员选举总理。
老年人享受的福利服务
2000年4月以前的长者福利制度：体弱多病的长者如需要接受福利服务，须先向当地政府(市福利办事处)提出申请。经入息审查后，由当地政府决定使用者的资格及收费金额。如果申请人被评估为符合资格，他或她可以获得福利服务作为一种安置。可提供的服务包括家居照顾服务(即家居照顾服务、家居洗浴服务、日间护理健康服务、短期逗留服务、膳食服务、家居照顾及康复器材租赁服务)及疗养院的机构服务。使用费用的数额视申请人家庭的经济状况而定。由于用户费用比中上阶层家庭的医疗服务费用高，大多数人宁愿选择医院的制度化，而不是养老院。这种带有社会原因的住院治疗对使用者来说很便宜，但对保险公司和政府来说却很昂贵。建立LTCI的原因之一是为了解决这一问题，这一问题被付款机构批评为日本老年人健康和福利制度不适当和效率低下的象征。
融资体系
保险预算是根据一般税的百分之五十和被保险人保险费的百分之五十计算的。有两种类型的保险;第一类被保险人年龄在65岁以上，第二类被保险人年龄在40岁至64岁之间。第一类被保险人按照其退休金状况，从其退休金中扣除保险费或者直接向保险人支付保险费。第二类被保险人，其保险费从医疗保险费中扣除。2000年的平均保险费约为3000日元(25美元);每月1美元=120日元)。
保险人资格
第一类和第二类被保险人的资格要求是不同的。对于前者，没有与依赖原因相关的要求，但对于后者，资格仅限于15岁类型的残疾(如阿尔茨海默氏症、中风等)。资格程序从个人或其家庭向保险公司(通常是市政府)提出申请开始。接下来是两个步骤的评估过程，确定收益的限度。第一步是使用标准化问卷的85个项目进行现场评估，每个项目都有三至四个级别可供选择，并留出空间就任何特定方面发表意见。这85个项目将由一个官方电脑程序进行分析，以将申请人划分为6个依赖级别之一或拒绝接受申请。最低的数额是“所需援助”，这取决于预防性服务;其他五个层次被称为“必需的护理”。第二步是由卫生保健专业人员召开的评估会议。会议通过考虑申请人的家庭医生的一份报告和一份描述性陈述，审查了计算机程序做出的分类。然后，在申请后30天内将资格决定通知申请人。不满意的，可以向地级复审机构提出申诉。
每个资格级别都赋予申请人明确规定的货币服务金额。表1显示了家庭护理的受益金额。就机构护理而言，每一级的金额约为1.4倍。收件人必须支付费用的10%作为共同支付。理论上，用户可以自由选择服务，但实际上，构成护理计划(每周的服务时间表)的护理经理会介入这一过程，并为申请人协调各项服务。表2显示了一个针对需要级别5的护理用户的每周护理计划示例。要成为一名护理员，必须通过正式考试并接受简短的培训。
值得注意的是，长者健康服务设施(只适用于长期护理计划下的设施)、医疗日间护理服务、探访护士服务及探访康复服务均包括在长期护理计划内。这些服务以前由医疗保险计划承保。将医疗服务从健康保险计划中取消预计将在一定程度上减少医疗开支。然而，一些研究人员预测，这一减少不会发生[3]，而且事实上，到目前为止还没有观察到老年卫生总开支的减少。
LTCI的财务影响
推行长期信贷的主要目标之一是减轻社会保障基金的财政负担。然而，最近的结果显示，由于长期护理费用的减少是非常有限的，老年人的医疗支出总额比预期增加了0.30%。机构护理使用的增加是这种增加的主要因素之一。在引入LTCI之前，养老院的准入受到了安置制度的严格限制。以前，由于用户必须按照收入相关的滑动表支付用户费用，属于中上阶层的用户几乎必须支付全部费用。LTCI的推出，为所有可能的用户打开了养老院的大门，无论他们的经济和社会状况如何，都可以支付10%的自付额。现在，在LTCI计划下，等待机构护理的名单变得非常长。机构的成本是关心家庭护理的1.4倍,即在保健需要1级的情况下,每月的好处是约225000日圆(1875美元)用户在养老院,和165800日元(1382美元)的家庭护理的一个用户。因此，增加使用机构照料意味着增加保险公司的财政负担。因此，发展高质素的家居护理服务，以及促进机构护理向家居护理的转变，是政府的当务之急。在地方一级控制数量、区分用户费用(提高机构照顾的共同支付额)、为家庭照顾服务用户提供现金津贴将是限制机构服务数量的可能解决办法。
结论
随着社会的快速老龄化和经济的停滞，日本政府正试图重组医疗体系。LTCI计划的引入是日本卫生体制改革的第一步。由于推出LTCI的主要目的之一是对残疾老年人的护理进行去医疗化，这意味着医疗市场上老年客户的数量将在未来减少。据说日本有太多的急症病床，其中三分之二(约60万张)是不必要的。这种情况要求医疗机构重新考虑其管理策略。最近，医院的收费表已作出调整，以配合医疗体系的重组。在新的收费标准中，考虑了各医院的功能。例如，平均停留时间是其中一个标准。平均住院时间越长，每家医院在当前体制下的预期利润就越小。政府利用关税表的财政激励措施，试图减少急症护理床位的数量。由于约70%的私立急症护理医院出现了赤字，这个项目非常有效。为了在这种困难的形势下生存下去，大多数中小型民营医院都有义务决定自己未来的发展方向。一种可能性是缩小规模和专业化，如外科、骨科、ORL和眼科。另一种可能性是成为一个长期护理机构，需要更少的人力资源。为了获得足够的客户，大多数长期护理机构正试图将其活动从校内扩展到校外的医疗和社会服务。简而言之，他们选择成为IDSs。根据Niki[14]对日本综合分娩系统的首次大型研究结果，大约一半的IDSs是在小型医院的基础上组织起来的。这些IDSs的财政方面一般是好的。根据我们对日本IDSs的三个深入案例研究，通过缩短核心急症护理医院的平均住院时间，IDSs从急症和慢性病护理部门都获得了利润。特别是长期护理机构的平均利润率非常高;约15%。考虑到这种情况，Niki得出结论，IDSs将是未来日本[14]医疗市场的赢家。
此外，一些国内流离失所者现在正在管理为老年人设计的辅助生活设施。核心医院或附属诊所的门诊部作为客户的家庭医生，同时也作为身份证的入口。这种类型的id受到用户的高度赞赏，因为它们以合理的成本为用户提供了保证和安全。综上所述，正如Niki所指出的[14]，id将成为日本未来老龄社会非常重要的社会基础设施。
参 考 文 献
参考文献
1.Karlberg I.老年人综合护理。瑞典养老改革的背景与效果。国际综合护理杂志
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