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《英国麻醉学杂志》111 (5) : 818-24 (2013)
提前获准出版物2013.06.11·数字目标标识符:10.1093/bja/aet199
转化研究
将智能泵用于血管活性药物输液自动切换优势的一项准实验研究
M. Cour1, 2, R. Hernu1, T. Beacute;net3, 4, J. M. Robert1, 2, D. Regad1, B. Chabert1, A. Malatray1, S. Conrozier5, P. Serra1, M. Lassaigne1, P. Vanhems3, 4 and L. Argaud1, 2*
1.里昂平民临终关怀医院，爱德华·赫里欧医院集团，医疗复苏服务，法国里昂F-69003
2.里昂医学院，里昂大学，里昂第一大学，法国里昂F-69008
3.卫生部，流行病学和预防，爱德华·赫里欧医院集团，法国里昂F-69003
4.里昂大学，里昂第一大学，法国国家科研中心5558混合研究所，公共流行病学小组，法国里昂F-69008
5.里昂平民临终关怀医院，路易斯·普拉德尔医院，里昂临床调查中心，法国里昂F- 69394
*通讯作者：医疗复苏服务，爱德华·赫里欧医院集团，5，达松瓦尔，法国里昂03-69437电子邮箱：laurent.argaud@chu-lyon.fr
编辑的关键点
dagger; 手动切换血管活性药物输液泵(CVIP)经常导致血流不稳定。
dagger; 这项研究表明，与手动“快速切换”接力相比，带有自动接力的智能泵既降低了血液流速异常事故发生率，也减少了专门用于CVIP的护理时间。
背景：手动切换血管活性药物输液泵经常导致血流不稳定，最新的智能泵允许自动切换。本研究的目的是比较自动切换输液泵与带有手动快速切换接力的输液泵的区别。
方法：我们在一所大学附属医院的重症监护室进行了一项前瞻性的准实验研究。实验对象包括所有接受持续静脉输注血管活性药物的成年患者。在两个6个月的周期内，输液泵分别被手动切换（第一阶段）和自动切换（第二阶段）接连执行。主要疗效指标是与接力有关的血液流速异常事故频率，也是平均动脉压gt;15毫米汞柱或者心率gt; 15下每分钟的另一种定义。第二个疗效指标是用于接力的护理时间和在护理过程中因输液泵切换而导致的中断次数。采用多元混合效应逻辑回归来拟合进行数据分析。
结果：我们研究了133名患者（第一阶段：63，第二阶段：70）的1329个接力（第一阶段：681，第二阶段：648）。与切换相关的事故从第一阶段的137起(20%)下降到第二阶段的73起(11%)( Plt;0.001)。自动化接力与切换引发的事故风险降低49%是独立相关的（校正比值比=0.51, 95%的置信区间为0.34-0.77, P=0.001)。与手动接力相比，使用自动接力的一组，用于接力的时间和在护理中被打断去管理切换的次数都明显减少。(P=0.001)
结论：这些结果表明，使用智能泵的自动切换在限制与接力相关的血液流速异常事故的频率和减少护理工作量方面具有优势。
关键词：护理工作负载；危重病护理；休克；智能泵；血管活性药物
发表：2013年4月6日
在重症监护病房，心血管衰竭期间持续使用短效和强效药物，如血管活性药物（即儿茶酚胺），是一个重大挑战。在日常的临床实践中，血管活性药物与静脉输液泵系统或注射器泵一起使用。无论使用何种设备，血流中断或不希望有的大剂量都会严重影响患者。使用具有低依从性输注装置的高精度泵可以防止在连续给药过程中最不希望的流量变化。这对于注射器泵来说尤其如此，因为与袋子相比，注射器的体积相对较小。因此，它们需要频繁地改变，从而中断药物的传输，并可能导致血流不稳定。此外，根据接力的方法，这一高风险时期可能很耗时。
在这些方法中，切换通常是手工执行的，这消耗了护理人员的时间，可能导致人为错误，从而导致事故。在儿茶酚胺的常用替代方法中，“快速切换”方法使用两个注射器泵，没有重叠周期，似乎与其他方法一样安全，同时最小化了血液流速异常事故和护理人员的工作量。根据一项质量改进计划，我们以前证明了“快速切换”方法更为有效，因为它是严格标准化的。
在过去的几年里，新的智能输液泵被设计用来确保静脉注射药物的安全。连接到临床信息系统的智能泵设备具有药物库和功能，包括药物、剂量计算，并为过高或过低的静脉输液率和剂量提供医疗点决策支持反馈。一些最新的智能泵根据“快速切换”方法派生的算法允许自动注射器接力。这些智能泵的中继功能，连接两个注射器，可以限制切换期间的流量中断。这种可编程的切换方法也可以简化床边护士的工作。
本研究的目的是验证使用智能泵的自动化接力与标准化的“快速变化”方法相比，能够限制血液流速异常事故和重症监护室护理提供者的与切换相关工作量的假设。
方法
本研究在一所大学附属医院的15床位成人重症监护室的常规护理期进行的，伦理审批获得了里昂文明临终关怀伦理委员会的批准。鉴于研究的性质，机构审查委员会放弃了征求同意的需要，这项研究是根据1964年《赫尔辛基宣言》中详细规定的道德标准和法国法律进行的。
研究设计
根据一项质量改进计划，我们进行了一项前瞻性准实验研究，以评估一种自动化方法在重症监护室中执行血管活性药物注射器接力的实施情况。在研究的前6个月（第一阶段），所有的切换都按照“快速切换”的方法进行，而在第二阶段中，则使用带有智能泵的自动接力，两个阶段都测量了与切换相关的血液流速异常事故和工作量。研究期间，护理人员和心血管功能障碍的血流管理均未发生变化。
病人
在研究期间，我们研究了所有使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、肾上腺素）治疗休克的成年患者的切换。心血管衰竭的定义是平均动脉压lt; 65毫米汞柱，心输出量lt; 2.5升每分钟每平方米，或两者都有，尽管有足够的液体复苏外周低灌注的迹象。对于这些患者，根据法国和国际准则，需要血管加压素、肌营养因子或两者都需要来恢复动脉压力和器官灌注。患者持续监测，包括持续的动脉压扩散。
血管活性药物的管理
所有接受持续血管活性药物治疗的患者均使用多腔中心静脉导管。近端腔常用于儿茶酚胺，并有一个三通旋塞连接到近端腔执行切换。血管活性药物的注射器必须要换，因为输注量几乎耗尽，或者根据当地政策，24小时已经过去了。每个新病人的姓名和体重都存储在输液器的数据库中。当一个完整的注射器安装在其持有人时，护士必须指定名称（从资源库）和浓度的血管活性药物。如果注射器中剩余的体积为2毫升，则会有一个预先警报通知护士，注射即将结束。
第一阶段:手动快速切换接力
在6个月的时间里，切换是按照我们的常规临床实践进行的。我们的标准化方案在重症监护室以特定的形式持续提供，所有护士在研究开始前都接受了补习课程（1个月）。如前所述，“快速切换”方法包括在新的注射泵中装入一条新的注射线，其中包含相同浓度的药物，并在运行的注射即将结束时启动这条注射线。两支注射器均保持在床高。护士启动未连接的泵，选择高流量，直到管路末端出现血管活性药物减少，以避免启动延迟。接下来，他们对泵进行编程，使其速度和设置与前一次注射相同。然后，他们从三通阀的备用端口上取下盖子，把它连接到新的输液泵上。接着，他们把三通旋塞打开，打开新的输液口，关闭了旧输液口的内腔。最后，他们把旧的输液器拆开，在备用的端口上盖上盖子。
第二阶段:自动接力
第一阶段结束后，在1个月内，每位护士接受为期1天的培训课程，包括实际工作，学习自动双通道接力。培训结束后，所有切换均在6个月内自动完成。这种由智能泵输液工作站提供的自动中继方式由两个相关通道组成，它们以相同的剂量依次注入药物。简而言之，在旧的输液结束前4小时，护士必须选择智能泵的双通道中继功能，并在现有的泵上安装新的全注射器（含有相同浓度的相同药物）。在连接到病人之前，新的输液管要从连接器中清除空气。然后，旧注射器和新注射器被连接到一个三通旋塞。在此之后，护士会选择新的和旧的注射器泵，并将其与进给接力相关联。警报响起来，通知护士们接力的执行情况。
测量
患者的基线特征
数据在性别、年龄、现有基础疾病根据麦凯布和杰克逊规模、类型的录取（即医疗或手术）和冲击，许多器官衰竭的器官功能障碍、感染得分，或两者兼而有之，根据顺序器官衰竭疾病的严重程度评估分数和简化的急性生理分数Ⅱ，在重症监护室的长度，收集和死亡率。
血管活性药物注射泵的特点
对每一种儿茶酚胺，剂量和流速都进行连续监测，并每5分钟在临床信息组合软件支持的个人计算机数据采集系统上存储一次（飞利浦医疗系统，荷兰）。
血液流速异常事故
心率和平均动脉压在监视器上连续记录35分钟，从切换前5分钟开始，并保存在临床信息组合软件中。切换诱发的事故被定义为在接力后的30分钟发生与基准线相比心率变化超过15下每秒或者平均动脉压变化超过15毫米汞柱。当平均动脉压变化超过30毫米汞柱或心率变化超过30下每秒，血液流速异常事故被定义为严重。
用于切换的时间
护士使用计时器自己记录切换所需的时间。包括在输液泵上放置完整的注射器，清洗连接管，连接三通旋塞，智能泵输液工作站编程，以及可能发生的切换事故的管理。此外还会因为接力被记录，所有的护理和医疗任务中断，。这些中断被定义为护理人员正在治疗另一个病人时还需要去床边处理切换工作（或与切换相关的事故）。
统计分析
假设切换相关的事故频率为20%，采用“快速变化”方法，我们计算出研究至少需要1172个切换事故，检测90%的占比相对风险降低35%，双边水平为5%。数据表示为数量和比例或平均值（标准差）。分类变量的比较采用双边费雪精确检验。连续数据的比较采用Mann-Withney检验或Friedman检验（如果合适的话）。
然后采用混合效应逻辑回归来评估切换引起的血液流速异常事故的相关因素。该模型由广义线性混合模型推导而来，既可以估计固定效应（即与注射器接力相关的因素），也可以估计随机效应（即与患者相关的因素）。模型还两个级别：转换特性（级别1）和病人特点（级别2），有益的曝光是注射器接力的方法（手动快速变化的第一阶段和自动接力第二阶段）。相关的潜在的混杂因素转换特征的类型作用于血管的药物，剂量和流量。与患者特征相关的潜在混杂因素包括:性别、年龄、休克类型、器官衰竭数量、SOFA评分和SAPSⅡ。在第一个多元模型中输入单变量分析后的协变量为Plt;0.10，在多变量分析中强制规定好了血管活性药物的类型、剂量和流速。然后使用逆向选择和Wald检验对模型进行比较，采用stata11进行分析。在统计学上被定义为Plt;0.05，所有的测试都是双侧的。
结果
在研究期间，我们研究了133名重症患者的切换过程：一期63名，二期70名。在研究的两个阶段，没有病人是共同的。患者的基线特征见表1，各组间无显著差异。所有患者均有心血管衰竭，120例(90%)需要机械通气。其中100例(75%)因感染性休克入院，121例(91%)接受去甲肾上腺素治疗。患者在第1期接受6(2)天的血管活性药物治疗，而在第2期接受6(5)天的血管活性药物治疗(P=ns)。
对这些患者进行1329例切换评估：一期681例，二期648例，两期患者的切换数量相同[12 (20), 10 (8); P = ns]。接力的注射器与去甲肾上腺素是最常见的在这两个阶段共1019套(77%)的定量输液泵儿茶酚胺（表2）。然而，分布的定量输液泵，是明显不同阶段(Plt;0.001)有更多改变的去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的接力在第二阶段（表2）。意思是去甲肾上腺素的剂量和流率也明显高于第二阶段比第一阶段(Plt;0.001)，而他们显著降低(Plt;0.001)和多巴酚丁胺在第二阶段（表2）。然而，稀释儿茶酚胺的注射器相似在两个阶段(P=ns; 数据未显示)。
在研究过程中，我们共记录了234例切换引起的血流动力学事故（即MAPgt;15mm Hg、HRgt;15bpm的变化，或两者均与接力有关）:第1期151例(22%)，第2期83例(13%)(Plt;0.01)。如表3所示，至少发生一次血液流速异常事故的切换数量从1期的137例(20%)明显减少到2期的73例(11%)(Plt;0.001)。事故的性质在阶段之间是相似的(P=ns)。在整个研究中观察到的146例动脉压和88例心率事故中，93例(64%)为过度紧张，44例(50%)为心跳过速。正如所料，接力的事故去甲肾上腺素（即平均动脉压的变化）和多巴酚丁胺（即心率变化）有显著预防在第二阶段（表3）。此外，严重的血液动力学的事故的数量（即平均动脉压gt;30毫米汞柱的变化或心率gt;30下每秒）明显下降(Plt;0.05)比在第一阶段第二阶段:16(2.5%)和34 (5.0%)。在18次使用去甲肾上腺素注射器(3.7%)和9次使用去甲肾上腺素注射器(1.7%)时，观察到平均动脉压gt;30毫米汞柱的变化或心率gt;30下每秒的变化在第一阶段发生8次(4.4%)，在第二阶段仅发生一次(1.2%)(Plt;0.05)。本研究未发现与切换相关的致死性事故。
经过单变量混合效应逻辑回归分析，自动注射器接力与手动“快速更换”接力相比，切换诱导的血液流速异常事故风险降低54%。(粗算比值比=0.46; 95%置信区间为0.31-0.69, P
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