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医疗保险促进健康吗？
——基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析
潘杰，四川大学中国西部农村卫生发展研究中心，邮政编码: 610041
雷晓燕，北京大学中国经济研究中心，邮政编码: 100871
刘国恩，北京大学光华管理学院，邮政编码: 100871
目录
摘要
覆盖全民的医疗保险是各国的主要卫生政策，其巨额支出能否有效促进人们健康成为全球经济学家们争论的焦点。2007年中国试点推行政府主导的城镇居民基本医疗保险，2009年开始全国范围推广。采用各城市对参保人群的政府补助比例作为工具变量，利用相关模型估计了城镇居民基本医疗保险对城镇居民健康的影响。利用城居保的全国性面板调查数据，显示医疗保险有利于促进参保个体的健康，且对社会经济状态较差的人群影响更大。参保人群更多更好地利用着住院医疗服务，且不需为此支付额外的医疗费用。
关键词：医疗保险 健康 城居保 政府补贴
引言
近年来，医疗保险全民覆盖是包括中国、美国在内的世界各国医改主要推进的卫生政策，但该政策的实行往往耗资巨大。如中国新医改规划政府( 2009—2011年) 每年投入约1300 亿元(国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室，2009; 中国国务院，2009)，而美国政府更是预计在未来10 年每年投入近940 亿美元( United States Congress，2010)。这样巨额的支出能否提高人们的健康水平成为全球经济学家们争论的焦点。
首先，医疗保险提高个人就医的财务可及性，因此可能提高个体健康状况。然而基本医疗保险因为各种各样的原因可能对健康的提升不会有显著的作用，如道德风险可能导致的资源浪费，医疗服务对健康的实际影响水平较低，在财务上依然不足以有效获取医疗服务（Yip等，2012）。因此，一项基本医疗保险制度是否导致更好的健康状况依然是一个实证问题。另一种考虑是医疗保险使医疗服务有着更低的边际支出，可能会导致道德风险引起的资源浪费。因此医疗保险参保人是否能得到更好的健康成为回答对卫生保健额外的利用是过度需求还是有效需求的关键。
评估医疗保险对健康的效果时面临着识别困难，主要是由于同时性与删除变量导致的内生性问题。为了解决这个问题，研究人员尝试过各种各样的方法。始于RAND在1971年实验，这里有大量的基于各种各样“自然实验”的研究，大多数都研究发达地区，特别是美国及美国的老年保健医疗制度和医疗补助制度。然而实证结果是不一致的，（Card等，2009）发现美国老年保健医疗制度降低了0.8-1.0%的七日死亡率，但Finkelstein和Mcknight并未发现美国老年保健医疗制度对其作用。
发展中国家研究医疗保险对健康状况影响的文章较少，但近年来在增加（Escobar等，2011），包括Wagstaff和Pradhan（2005）关于越南的研究，Chen等（2007）关于台湾的研究，Nyman和Baeleen（2005）对巴西的研究和King等（2009）对墨西哥的研究。
然而可能是因为数据的的缺乏，很少有相关的实验研究中国医疗保险制度中医保对健康影响的因果关系。近年来，中国在城镇和农村推行了基本医疗保险，在推行以来覆盖率迅速上升。覆盖率的迅速扩张，为研究医疗保险的因果效应提供了理想的自然实验。已有一些研究者利用其评估新农合的效果。Lei和Lin（2009），Chen和Jin（2012），Wu和Shen（2010）利用双重差分法来匹配评估新农合对中国农村居民健康的影响。虽然Wu和Shen（2010）发现在自评健康上有着正向影响，但Lei和Lin（2009），Chen和Jin（2012）都没有发现类似的影响。Wang等（2009）利用一项基于社区的医疗保险实验——农村共同医疗保险（RMHC），并且发现农村共同医疗保险显著提高了农村全年龄段居民的健康状况。农村共同医疗保险减轻了参保者的自感痛苦和焦虑，并且提高了55岁以上人群的活力和自评活动能能力。Wang 等总结农村共同医疗保险提供了参保者在患病时利用卫生保健服务的积极性，这可以预防相关的大病保险，因此提高了参保者的健康状况。
只有少数研究评估中国城镇医疗保险的效果，包括Huang和Wu（2009）和Huang和Gan（2010）。专注于研究保险对中国城镇老年人的效果，并发现参保老年人较未参保老人有着更低的死亡率。
本文在四个方面有创新。首先，文章研究的是中国自从卫生保健改革以来的焦点——医保对健康的影响。其次，本文利用了一项自然实验——政府对不同城市不同人群的补贴差异，这对个人参保选择有实质影响，以此判断医保与健康的因果关系。并且，这是第一篇研究识别新推行的城居保政策对健康的影响。最后，该研究探索了社会经济状况导致的内生性和城居保可能影响健康的机制。
利用政府在不同年份对不同城市之间的补贴差异，本文利用工具变量来除掉在识别医保对健康影响时可能出现的内生性问题。本文发现参加城居保显著提高了自评健康状况，尤其是对于较弱势的人群（低收入或较低受教育水平）。进一步，我们发现这种影响来自于获得更多更好的住院医疗服务，而不需要支付更多。
文章结构安排如下：第二部分对城居保制度背景和本文使用数据做简要概述; 第三部分介绍数据与统计方法; 第四部分采用IV 的方法考察城居保对个人健康影响的因果关系;第五部分对不同人群、影响渠道及更多健康指标展开分析; 最后是结论和讨论。
背景
在1998-2006年，中国政府推行了两种主要的保险制度，分别是面向城镇职工的城职保和面向农村居民的新农合。（Liu 等 2002）。然而这两种制度的快速扩散都与一种特定的人群无关——城镇未就业居民，这两种保险他们均无法参加。这类人群主要包括儿童、老年人和年轻但为就业的城镇居民，这类人群更加脆弱也更需要医疗服务。为了“构建覆盖城乡居民的社会稳定体系”，国务院于2007年在49个城市试点推行城居保。（国务院，2007）。在2008年，又增加了229个试点城市，2009年在全国范围内推行。自那时起保险覆盖人口快速增加，2007年参保人数为0.43，在接下来的三年里分别增加到了1。18亿，1。81和1.95亿。
城居保的参保范围为“不属于城职保制度覆盖范围的中小学阶段的学生( 包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民”。在2007 年试点展开时，各地对参保对象的规定并不相同，主要是对城镇居民中未参加城职保的灵活就业人员、劳动年龄未就业人员、流动人口[1]及其子女、当地农村户籍居民，以及在校大学生是否纳入参保范围的规定不同。但随着国家明确建立覆盖全民的医保制度目标，各地逐年扩大参保范围，截止2010 年底，除少部分地区未将当地农民和不具有城市户籍的农民工纳入参保范围外，各地几乎都已将上述人群全部纳入。
国务院在城居保的实施中提出了三个标准：（1）自愿参保（2）主要保障大病和城镇未就业居民（3）具体实施政策由当地政府制定，并决定具体项目的标准，包括参保人群范围与保费级别。
城居保的保费由两部分组成：政府补贴和个人自付（Yip,Hsiao,2009）。保费因城市而不同，但总体上呈现从中国东部到西部递减的趋势（Zhu，2009）。保费同样有可能在同一城市内随着参保人群的不同而不同（少数民族、老年人和未就业居民）。政府补贴由中央下发到省级、当地政府，并且也因城市和人群而异。为确保城居保基金充足，中央政府要求三级政府有最低补贴：2007年是40元（国务院，2007），到2010年提升至120元。具体来讲，在79个试点城市成年人的平均保费2007到2011四年里分别是219、231、242和274元，分别占到了总保费的34%，41%，40%和44%。
因为预算约束，除了住院服务，城居保在其2007年的介绍中只报销大部分城市的门诊特殊病种支出以及门诊大病支出（Lin等 ,2009）。城居保福利范围逐年扩大，政府补贴增加（Li等，2010）。因为不同城市在保费和补贴上的不同，报销比例、起付线和报销上限也随着城市的不同而不同。
数据和描述性统计
本文采用的是个人层面的2007—2010 年追踪调查数据，它来源于城镇居民基本医疗保险入户调查( Urban Resident Basic Medical Insurance Survey，URBMIS)。从2007 年起，受国务院城居保试点评估专家组委托，北京大学中国卫生经济研究中心课题组从79个试点城市中选择9[2]个城市开展了国务院城居保试点评估入户调查(Lin等，2011)。该调查的主要目的是对城居保制度运行状况、居民健康和医疗保障情况进行评估。通过多阶段、概率与规模成比例抽象方法确定了大约11800户家庭，涉及到约32000 个调查对象。调查从2007 年开始，每年进行一次，现已获得2007—2010 年共4 年的数据。调查收集了被访者个人基本情况、健康及行为状况、医疗保险状态和医疗服务利用，以及家庭经济情况等方面翔实的信息。
基线调查开始于2007年11月，包含32989个有效样本，包括42个区域（县），106个社区和11674户家庭。最初的调查是在一年后追踪，考虑到数据的缺失（搬家、无人在家、拒绝参加调查），用同样标准筛选出的随机样本增加到了调查中。目前为止，已经搜集了四轮数据，包括基线调查与随后的三轮。基础调查信息相关的细节可以在补充信息的表S1中找到。
在2007-2011年四轮的调查中有127,333个观测值，只有那些能够参加城居保的才被选进样本。能参加城居保的定义是基于2007到2010年九个城市的政策决定的。因为城居保的参保标准在四年中扩大了，我们选择在政策安排下可以参保人口（比如老年人）的个人，每一年都参与调查的人口。
我们将重点放在失业成年人与老年人上，所以我们排除了18岁以下和尚未完成教育的样本。行动不便的样本也被剔除，剩下2007-2011年四轮调查中最终得到样本31145个。
自评健康是本文中衡量健康的主要标准，分为五个级别[3]。受访者被询问“你是如何评价上个月你的健康状况”，被访者随后在非常差，差，一般，好，非常好中选择回答。我们使用两种方法利用这一信息：一种方式是将其作为连续变量，自评健康（SRH），取值1-5，分别表示很差，差，一般，好和很好；第二种方式是将这个变量视为虚拟变量“健康好”，当受访者认为上月自身健康水平是好或非常好时该虚拟变量取值为1，否则取值为0[4]。
表2给出了相关变量的描述性统计分析结果，分为四个样本人群：全样本、参保样本（能够参加成句保的个体）、城居保样本（能参加城居保且参加城居保）和未参保样本（能参加城居保但未参加）。与全样本相比，参保样本的健康指标（包括自评健康、慢性病和EQ-5D）以及社会经济状况指标（收入、教育、职业地位）都处于较差水平。然而事实是对于健康服务的利用更少的原因，可能是因为参保人群在经济上更难获取医疗服务，且遭遇健康风险冲击时更加脆弱。
表1.对城居保效果的OLS和FE估计
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OLS |
FE |
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自评健康 |
健康好 |
自评健康 |
lt; | |
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