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医疗保险在临床实验室服务竞标中的示范:对临床实验室意味着什么
联邦医疗保险的临床实验室服务招标的目的是为了确定竞争性招标是否可以用于提供高质量的实验室服务，低于目前的医疗保险报销率。这里，我们展示了演示的初步设计的关键特征。下列领域包括:示范、投标过程、优胜者选择、偿还、质量、管理和监督。此外，还介绍了卫生保健筹资管理机构实验室技术咨询委员会的作用，并评估了在医疗保健管理环境中竞争性投标的未来。我们就如何在医疗保险服务竞标中取得成功发表一些简短的评论。
在过去的2年里，研究三角研究所(RTI)，3项由卫生保健融资管理(HCFA)的合同，已经为一个示范项目进行了发展工作，该示范项目将使用竞争性投标来为联邦医疗保险B部分的临床实验室服务设置费用。这项工作包括了对临床实验室工业现状的研究(1)，以及为示范设计的设计方案(2)，这被称为临床实验室服务竞争性招标的示范。因为竞争性招标之前没有被用于设定医疗保险费用。临床实验室服务，临床实验室自然对示范如何工作感兴趣。在此，我们简要介绍了RTI为HCFA准备的演示的初步方案。
应该强调计划的初步性质。该计划已提交给HCFA，但HCFA在何时举行示威，在哪里举行示威，或是否进行最后的示威设计，尚未作出最终决定。下面讨论的一些计划的特点，如医院门诊检查的部分排除，质量指标的数量和性质，以及演示测试的数量等，可能会被修改，因为HCFA正在改进计划，准备实施。此外，该计划是在1997年《平衡预算法案》通过之前制定的(BBA 97(3))，其中包含了关于医疗保险竞争性招标示范项目的若干规定。这些规定无疑将取代初步计划中的一些建议。我们以最初的建议提出这个计划。在适当的情况下，我们将讨论BBA 97所需要的计划的可能变更。
目前，HCFA正在分析如何修改示范项目的设计，以响应BBA 97。因此，尽管竞争性投标示范项目似乎是HCFA的优先项目，但要知道什么时候会实施这个示范还为时过早。
虽然这个计划是初步的，但我们相信它仍然是一个有用的文件，对于有兴趣参与竞标的实验室，为联邦医疗保险临床实验室服务。该计划试图解决涉及许多实验室的范围、参与、费用确定和质量等关键问题，因为最初提出了竞争性投标的医疗保健实验室测试。此外，我们认为，设计的许多特征可能会被包含在最终的演示计划中，并且相对较少的修改。
演示的目的和背景。
示范的目的是确定竞争性招标是否可用于提供高质量的实验室服务，低于目前的联邦医疗保险B部分的偿付率。招标结果将为示范区内的选定实验室程序制定新的收费计划。联邦医疗保险目前使用的是B部分临床实验服务的管理费用计划，这是基于20世纪80年代初期的实验室费用。虽然由于预算原因，费用计划偶尔会减少，但不能保证目前的费用时间表与目前不同类型的实验室程序的基本费用有任何相似之处。竞争性招标是一种利用市场力量的潜在机制，这样费用安排就能更好地反映潜在的成本削减或增加。
在医疗保险改革的更广泛的背景下，值得注意的是，这次示威并不是针对临床实验室的行业。在1997年夏天，削减医疗保险开支是两党推动平衡预算的关键因素;最终，在未来5年，BBA 97将减少预期的医疗保险支出1150亿美元。这些削减将影响医疗保险服务的每一部分，而不仅仅是临床实验室。此外，许多政策制定者认为，政府没有跟上近年来私营部门在医疗融资和购买方面的巨大创新。为了回应这一批评，HCFA计划实施几个示范项目，试图利用竞争和市场力量来制定医疗保险价格。目前，已经提出了管理护理服务和耐用医疗设备以及临床实验室服务的示范项目。
计划开发
下面的过程是用来得出计划中所包含的建议的。在对实验室行业的现状进行了研究(1)，并回顾了80年代提出的医疗保险竞争性招标的设计(4-6)之后，RTI开发了一系列关键设计问题。对于每个问题，RTI提出了设计方案，并在提出建议之前讨论了每种方案的优缺点。HCFA项目工作人员审查了RTI的建议，在某些情况下不同意。在这种情况下，RTI和HCFA合作达到了这里提出的建议。
设计特点
初步设计的主要特点总结如下。
范围的示范
演示的范围为演示中包含的站点、过程和测试类型提供了广泛的指导。示范的初步计划有五个主要特点。首先，将使用全州范围内的“老年医保”(Medicare)运营商管辖范围来定义示范区。这一规定可能会被BBA 97所取代，BBA 97要求医疗保险示范的竞争性投标包括多达3个都市统计区(MSAs)。MSAs由大城市和周围的县组成。
第二，示范将为107个被指定为示范试验的临床实验室程序设置费用。在选择这个列表时，我们包括了最常见的和/或自动化的临床实验室测试。一些需要详细解释的程序，如Pap涂片和解剖病理学检查，被排除在演示测试的列表之外。其余的示范测试项目占了联邦医疗保险B部分测试量的80%，并允许收费。
第三，演示将包括在示范区中作为测试样本的演示测试。这一特点的基本原理是，示范应当衡量在示范区域内为受益人提供服务的费用。因此，在示范区中绘制的样本将被包括在演示中，即使最终的测试实际上是由位于示范区之外的实验室进行的。根据BBA 97限制示威的规定，这一建议可能需要重新考虑。这个限制提出了关于如何识别来自MSA边界的样本的管理问题。
第四，除医院门诊实验室提供的病人检查外，所有在示范区发起的B部分示范试验都将包括在示范中。在提出这一建议的过程中，我们区分了病人的测试，病人实际上被认为是医院门诊病人，而非病人或外展测试，医院门诊实验室对从没有其他医院服务的病人身上抽取的样本进行测试。非病人测试是独立和医师办公室实验室测试的相当接近的替代品;因此，我们在演示中包含了所有这些类型。与此相反，对于病人的检查，最好是让医院进行门诊手术，比如门诊手术，以及辅助的辅助服务，如实验室检查。由于患者经常需要在统计基础上进行测试，所以我们建议将这些测试排除在演示之外。
第五，这次示威将持续2年，包括两个招标周期。第一轮投标的费用将在1年内生效。第二周期的投标过程可能会被修改以利用。第一个周期的经验教训。实验室将在最初的投标周期中获得经验，并在随后的投标周期中应用此经验。因此，第二个投标周期可以提供更好的证据，说明竞争性投标对费用的长期影响。这一建议将必须根据BBA 97进行修改，这需要3年的演示。这种变化应该相对容易合并。
投标
本节描述了投标过程的主要特点。有超过20万美元的联邦医疗保险B部分实验室的实验室公司允许收费，超过10万美元的演示测试允许在演示区域内进行收费。这一特性认识到，既不准备也不评估竞争性投标是没有成本的。在很大程度上，投标准备和评估的投标费用是固定成本，与投标人的预期数量或允许的费用相差不大。因此，竞标和评估投标的总成本可以通过限制要求投标到最大的实验室来减少。由于投标的固定成本，对于大型实验室来说，每次测试所需投标的平均成本相对较低。
其他的实验室将提供选择是否投标的选项。在没有这种选择的情况下，不需要投标的实验室可能会认为他们的价格是不公平的，因为他们不允许有机会参与投标过程。
投标实验室将为每个示范测试提交投标。如下一节所述，获奖的实验室将根据其对所有示范试验的综合投标进行选择。计算复合材料需要实验室提交所有测试的投标。根据对田纳西州实验室索赔的详细分析，我们认为，几乎所有的实验室都需要在20万美元的截止申请条件下进行投标，或者至少可以进行75个示范测试。
还将要求投标实验室提供有关其能力和地理服务领域的资料。如下一节所述，这些信息将用于选择获胜者，以确保示范不会对受益于实验室服务的受益人产生不利影响。
投标实验室不需要提供全州范围的覆盖。相反，实验室指定的服务区域可能只有一个县或整个州那么大。我们认为，要求实验室提供全州范围的覆盖将会适得其反。作为我们研究的一部分，我们在1994年在田纳西州进行了一个实验室地理覆盖的案例研究。我们发现该州只有两个最大的实验室提供全州范围的覆盖。接下来的两个最大的实验室将不得不增加对一个的覆盖。全州三分之一的县实现了全州范围的覆盖，其余的实验室将面临更大的困难，提供全州范围的覆盖。此外，我们采访的规模较小的实验室的管理人员非常担心招标竞赛，要求实验室提供全州范围甚至全国性的覆盖范围。根据一名独立的实验室管理人员的说法，小型实验室正在被“摧毁”，因为管理医疗组织(MCOs)提出的要求一般都是书面的，这样小型实验室就无法竞标，因为对整个州的覆盖范围的要求。许多需要全州范围或全国范围覆盖的MCO合同包括了选择一个获奖实验室的条款。只有一个赢家，获胜的实验室自然需要能够服务整个服务领域。这样的要求对于演示来说是不必要的，因为会选择多个获胜者。
在投标过程中，实验室将被要求识别他们不会执行的演示测试，并解释他们对这些测试请求作出响应的计划。转包及其他转介将受现行的HCFA规例所规限。
作为投标的一部分，实验室还将提供有关所有权的信息;在示范区内的附属实验室和绘图站的位置，以及附属的州外实验室;CLIA认证;和质量。这些信息将加强评标。实验室公司将被要求向所有实验室附属机构提交一份投标书。所有权的信息将被用来链接在共同所有权下的实验室。位置信息将提供一些证据，证明实验室能够覆盖其所规定的地理覆盖范围。质量信息将用于确保获奖的实验室符合适用的质量和性能标准。质量问题在后面的小节中有更详细的描述。
HCFA将保留进行谈判或第二轮投标的权利，如果对初始投标的评估表明可以通过这样做来提高项目目标。谈判或第二轮投标将仅限于在初始阶段提交有利报价的实验室。在提出这一建议时，我们考虑了单轮投标设计和多轮招标或谈判的设计。通过一个一轮的投标设计，要求投标人提交一次投标。HCFA只使用这些投标书中包含的信息和评估标准，选择获奖的实验室。根据招标设计与谈判或第二轮投标，所有要求投标人提交初步投标。HCFA将评估最初的出价，并选择最具吸引力的竞标人。一些或所有选定的实验室将在谈判或第二轮投标时对HCFA问题作出反应。
这两种选择都有利有弊。通过一轮投标，可以更容易地评估投标，实验室将面临明确的评估标准，并鼓励低初始报价。另一方面，单轮竞价的效果最好，如果有一个单一的竞价维度(例如，价格)。对于演示，投标将至少有三个维度(容量、地理范围和价格)。通过谈判或第二轮投标，HCFA在满足多重评价标准方面具有更大的灵活性。由于这个优势，我们建议HCFA保留谈判的选择或第二轮投标。
投标将受制于现行的禁止串通和反竞争行为的反托拉斯法。HCFA没有管辖权来决定投标行为是否具有竞争力或反竞争。相反，美国联邦贸易委员会(Federal Trade Commission)或司法部(Department of Justice)将做出这一决定。
选择赢家
一旦竞标结束，HCFA将评估投标并选择获奖实验室。本节描述优胜者选择过程。虽然实验室投标最终决定了个人演示测试的新收费计划，但在选定获胜者之后才会计算新的时间表。因此，关于费用确定和其他报销问题的讨论将推迟到下一节。优胜者选择过程的主要特征如下所述。
HCFA将选择多个获胜者。选择多个获胜者比选择一个获胜者有几个优势:
bull;被任命为获胜者并不保证实验室能得到业务。因为医生可以
在几个实验室中进行选择，获胜的实验室仍然需要竞争以吸引医生的业务。这一竞争将会提高质量，提高实验室服务水平，而不是一个赢家在赢家通吃的竞争中提供的水平。
bull;更少的实验室将遭受医疗保险市场份额的损失。
bull;如果一个获胜的实验室破产，如果其他获胜的实验室获得成功，受益的机会将会减少。
一个实验室对单个程序的投标将被加权并汇总成一个单一的复合投标。组合报价从最低到最高，并与其他标准一起使用，以确定关键报价。权重将基于在整个演示区域中每个演示测试的预期份额。然后，综合报价可以被解释为预期市场一揽子示范测试的平均价格。
关键的竞标，将赢家和输家分开，将会被选中，以使在关键投标下投标的实验组有足够的能力和地理范围来满足HCFA标准。HCFA将采用一种灵活的选择规则，明确地考虑容量和地理范围，但没有针对投标的分配、总冠军的数量或关键的综合报价设定具体的目标。
在选择优胜者时，将考虑能力和地理条件。这些标准将确保受益人在示范期间获得足够的实验室服务。将设置能力标准，使获奖的实验室有足够的能力通过损失和非投标的实验室来吸收体积的减少。我们提出了以下地理范围的最低标准:
bull;在大城市县中至少有三个获奖实验室将被选中。
bull;在其他大都市区和大部分农村县至少有两个获奖的实验室将被选中。
bull;在其他农村县至少会选择一个获奖实验室。
这些最低标准是为了鼓励大多数县的实验室竞争，同时也反映了一个事实，即一些小型的农村县目前由少数几个需要在示威中投标的实验室服务。如前所述，BBA 97规定了在MSAs中出现竞争性投标的医疗保险示范。这一规定将减轻有关竞争性招标将减少农村地区实验室服务的担忧。
最后，HCFA将设置一个最大可接受的复合投标，它小于或等于使用当前费用计划获得的复合投标。但是，对个别程序的投标将被允许超过该程序的现行费用。在竞争性招标拍卖中，要设定最低或最高可接受的出价是很常见的。这样的出价被称为“预订竞价”，为代理人进行拍卖。如果收到
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