Social Insurance for Long-term Care: An Evaluation of the German Model
Heinz Rothgang
Abstract
After fifteen years of existence, Germanyrsquo;s long-term care insurance shows both successes and weaknesses. The latter led to the 2008 reform, which concentrated on quality improvements, care management and careful adjustments of benefits. While attempts to improve quality and care management contain promising elements, new rules for adjustment are disappointing. This is also true for the issue of future financing as the modest increase in the contribution rate, which is part of the reform, only buys time. Thus, the next round of reform is already in the making, marking the scheme as a system of permanent reform. As Germany is one of the most clear-cut examples of social insurance, the assessment of this scheme and its recent reform also allow us to draw some general lessons for the design of long-term care social insurance schemes.
Long-term Care Insurance in Germany
Until the introduction of Long-term Care Insurance (LTCI) in 1994, there was no comprehensive public system for financing long-term care in Germany. When using formal care services, dependent people (and their families) had to pay out of pocket, with only means-tested social assistance as the last resort for those who had exhausted their assets and could not otherwise afford the necessary formal care. The Long-term Care Act of 1994 then changed the institutional setting fundamentally.
The institutional setting after the Long-term Care Act
Coverage. The LTCI Act of 1994 established Social Long-Term Care Insurance and mandatory private long-term care insurance, which together cover almost the whole population. Members of Statutory Health Insurance became members of the Social LTCI scheme, and those who have private health insurance were obliged to buy private (mandatory) LTCI. Since all insurance benefits are capped, private co-payments remain important, and means-tested social assistance still plays a vital role, particularly in nursing home care, where about one-third of all residents still receive social assistance.
Entitlement. In contrast to, for example, the Japanese Long-term Care Insurance, in Germany entitlement is independent of the age of the dependent person. However, more than 80 per cent of all beneficiaries are aged 65 years or older and more than 55 per cent are at least 80 years old. In legal terms, the lsquo;need for long-term carersquo; (or lsquo;dependencyrsquo;) refers to those people who need help with at least two basic activities of daily living (ADLs) and one additional instrumental activity of daily living (iADL) for an expected period of at least six months. Three levels of dependency are distinguished depending on how often assistance is needed and how long it takes a non-professional caregiver to help the dependent person (see table 1). The Medical Review Board (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, or MDK) performs the assessment for members of social LTC, while Medicproof, a private company, carries out this task for private LTCI.
Benefits. LTCI benefits are set by law. Beneficiaries may choose between home care, day and night care, and nursing home care. In home care there is choice between in-kind benefits for community care and cash benefits. Cash benefits are given directly to the dependent person, who can choose to pass the cash on to a family caregiver. The use of cash benefits is at the beneficiaryrsquo;s discretion – given that proper caregiving is guaranteed – and not up to care managers, care agencies or LTCI funds. Community care is provided by both non-profit and for-profit providers. Up to the benefit caps (see table 2), their bills are covered by LTCI funds. Cash and in-kind benefits may be combined; i.e. if only x per cent of claims for in-kind benefits are realized, 100 – x per cent of the cash benefits claims are still available.
Table 2 shows the legally fixed amounts for the most important types of benefits. As the table shows, in-kind benefits for home care are about twice as high as cash benefits. In levels I and II, benefits for nursing home care are higher than for home care. Only in level III are benefits for all types of formal care the same.
If a family caregiver is on vacation, LTCI will cover the expense of a professional caregiver for a period of up to four weeks, and a ceiling of euro;1,470. This is a benefit in its own right but is weighted against other claims for home care. Since 2008 the utilization of day and night care is only weighted partly against in-kind and cash benefits. There is also a small grant for special aids,
and the insurance funds offer courses for non-professional caregivers. LTCI funds pay the pension contributions of informal caregivers, who are also covered by accident insurance without having to pay contributions. Since 2002, additional benefits are granted to dependent people with considerable need for general supervision and care. This group, essentially including people with dementia, people suffering from mental diseases or the mentally disabled, is entitled to a supplementary care benefit of euro;460 per year. In 2008, this amount was increased to euro;1,000 per month, or euro;2,000 for severer cases.
Adjustment. As all benefits are capped or lump sums, without adjustment their purchasing power declines. Federal government may adjust benefits but is not obliged to do so. Until 2008, benefits were never adjusted, not even for inflation, while, for example, prices for nursing home care went up by 10 to 15 per cent. Consequently, the purchasing power of LTCI benefits has been
declining. As part of the 2008 reform, for the first time benefits have been adjusted. Moreover, the obligation to check the need for adjustment every three years has been introduced
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社会长期护理保险:德国模式的评估
摘要
德国的长期护理保险经过15年的发展，既有成功也有弱点。后者导致了2008年的改革，主要集中在质量提高，护理管理和待遇的精细调整。虽然提高质量和护理管理的努力包含前景光明的因素，但调整的新规则令人失望。这也适用于未来的筹资问题，因为作为改革的一部分，缴费率的适度增加只会拖延时间。因此，下一轮改革已在酝酿之中，这标志着该计划是一个永久性改革体系。由于德国是社会保险最明确的例子之一，对这项计划的评估及其近期的改革也促使我们为构建长期护理社会保险计划总结出一般性的经验教训。
德国的长期护理保险
在1994年引入长期护理保险(LTCI)之前，德国没有为长期护理筹资的综合性公共体系。
当使用正式护理服务时，失能人群(及其家人)不得不自付费用，只有经过收入调查的社会救助，才是那些耗尽资产而无法负担必要正式护理的人的最后手段。1994年的长期护理法案从根本上改变了制度设置。
长期护理法案之后的制度设置
覆盖范围。 1994的LTCI法案建立了社会长期护理保险和强制性的私人长期护理保险，这些保险共同覆盖了几乎所有的人口。法定健康保险的成员成为社会LTCI计划的成员，而那些拥有私人健康保险的人必须购买私人（强制性）LTCI。由于所有的保险给付都是有上限的，私人的共同支付仍然是重要的，并且经过收入调查的社会救助仍然起着至关重要的作用，尤其是在护理院护理中，大约有三分之一的居民仍然接受社会救助。
受益资格。 相较于日本的长期护理保险，德国的权利是独立于失能者的年龄。然而，超过80%的受益人年龄在65岁或以上，并且超过55%的人至少有80岁。在法律术语中，“需要长期护理”(或“失能”)是指那些需要至少两项日常生活基本活动(ADLs)和一项预计至少持续6个月的日常生活的额外工具活动(iADL)的人。失能的三个水平取决于需要帮助的频率和一个非专业护理人员帮助失能者所需要的时间（见表1）。医疗审查委员会（MediZiNISHER DeNister-KrKnVrimeChanHeor，或DK）执行对社会LTC成员的评估，而Medicproof，一个私人公司，执行私人LTCI的评估任务。
待遇给付。 LTCI待遇由法律规定。受益者可以在居家护理、日夜护理和护理院护理中进行选择。居家护理中，可以选择社区护理的实物给付和现金给付。现金给付直接支付给失能者，他们可以选择将现金转交给家庭护理人员。现金给付的使用取决于受益人的自由裁量权–因为适当的护理是有保障的，而不是取决于护理经理、护理机构或LTCI基金。社区护理是由非营利性和营利性机构提供的。一旦到达给付上限（见表2），它们的账单就由LTCI基金支付。现金给付和实物给付可以合并；也就是说，如果只有x %的实物给付的要求得到实现，那么100 - x的现金给付的要求仍然是可以得到的。
表2显示了最重要的待遇给付类型的法定数额。如表所示，居家护理的实物给付大约是现金给付的两倍。在一级和二级水平，护理院护理的待遇高于居家护理。只有在第三级，针对所有形式的正式护理其待遇给付都是一样的。
如果家庭护理人员在度假，LTCI将支付一个专业护理人员最长4周的费用，上限为1470欧元。这项待遇本身是有好处的，但却不利于居家护理的其他要求。自2008年以来，日夜护理的使用仅仅是部分对实物给付和现金给付不利。还有一笔小额赠款用于特别援助，保险基金为非专业护理人员提供课程。LTCI基金支付非正式护理者的养老金缴款，这些人还被投保意外保险，且无需缴纳保险费。自2002年以来，还要向需要大量一般监督和照料的失能人群提供额外的待遇。这一群体，主要包括痴呆者、精神病患者或精神残疾者，每年有权获得460欧元的补充护理待遇。在2008年，这个数额增加到每月1000欧元，更严重的情况下达到每月2000欧元。
调整。 由于所有的待遇给付都是有上限或一次性的，没有调整，他们的购买力就会下降。联邦政府可能会调整待遇，但没有义务这样做。待遇甚至从来没有因为通货膨胀而被调整过，直到2008年，但是，例如护理院护理的价格就上涨了10到15%。结果，LTCI福利的购买力一直在下降。作为2008年改革的一部分，首次对待遇进行了调整。此外，还规定了每三年检查是否需要调整的义务（见下文）。
正式护理的提供者。 正式护理由公共、私人非营利和私人营利性供应商提供，同样服务于社会和私人保险的成员。供应商必须与LTCI基金签订合同，一旦满足某些正式的标准，他们就可以得到合同。由于LTCI的待遇是有上限的，所以供应商的潜在供过于求不被视为保险计划的一个问题，反而会被鼓励增加竞争。
报销。16个联邦州之间对正式居家护理的报销规定有所不同。在大多数联邦州，大约有二十多种服务组合被定义和报销。报销水平由LTCI基金和供应商协商确定。在一些联邦州，营利性和非营利性供应商的报销水平也有不同。对于被保险人来说，较高的价格意味着较低的那些可以通过LTCI待遇上限来资助的服务数量，从而提高了正式护理的机会成本。因此，正式护理的需求是对价格敏感的，这意味着供应商并不总是对更高的价格感兴趣。在护理院护理方面，报销内容由不同护理费用组成，包括食宿（所谓的“酒店成本”）和投资成本。护理和食宿的费用一方面是由供应商之间协商确定的，另一方面是由长期护理基金和社会救助的责任机构共同协商的。LTCI只支付一次性护理费用。而居民支付食宿费用以及那些超过LTCI待遇的护理费用（表3）。食宿费用不包括因护理院建设或现代化而产生的养老金。这些“投资成本”部分是由联邦政府资助的。各自的规定差别很大。为了帮助前东德赶上西德，从1996年到2003年，设立了一个特别计划，在东德每年投资价值高达5亿欧元的资金。中央政府会承担了这一数额的80%，只要联邦政府提供剩下的20%的份额。不公开资助的投资成本转嫁给居民，或最终转移给社会救助。
共同支付。 一般来说，LTCI基金福利通常不足以支付在家中或护理院的正式护理费用。如表3所示，在护理院接受护理，LTCI的待遇甚至不足以支付平均每天的护理费用。由于居民必须自费支付食宿费用，因此共同支付的费用相当可观，特别是增加了平均每月350欧元（Augurzky et al。2008：24）作为投资成本。
筹资。 社会性LTCI筹资遵循现收现付的原则。它几乎完全由缴费构成，这些缴费与收入有关，但与风险无关。缴费是按照收入某些部分（“缴费收入”）的某个份额（缴费率）来计算的。对于在职者，雇主和雇员各缴纳50%的保险费，而失业者的保险费则由失业保险支付。自2004年起，养老金领取者自己支付全部费用。从1996年7月到2008年6月，缴费按总收入的1.7％或相应的退休金计算，最高可达每月3,675欧元的收入上限（2009年数据），且每年调整一次。计算缴费时不考虑来自其他来源的收入，例如资产或租金和租赁收入。缴费率只能通过议会的法案来改变。2008年7月，缴费率提高了0.25个百分点（见下文关于2008年改革的部分）。从2004年起，23岁及以上从未做过父母的被保险人，必须额外缴纳缴费收入的0.25%。私人强制性LTCI是一项部分资助计划。私人保险费与收入无关，但与风险有关。然而，法律规定的保费上限防止了老年人的高额保费，从而在年轻和年长的被保险人之间引入了再分配的因素。
管理。 社会性LTCI由不同的LTCI基金管理。他们负责与护理供应商(包括市场准入)、价格(实物护理)和现金福利的签订合同。由于所有基金的待遇以及缴费率都是相同的，所有的费用都是由缴费的总和来支付 ——不管哪个基金负责 ，这些基金之间没有竞争（Jacobs 1995）。
护理的提供和服务的使用
受益人数量的发展。 长期护理保险逐步实施。第一批缴费将于1995年1月缴纳，但居家护理的待遇直到1995年4月才开始发放。1996年7月，护理院待遇才开始出现。从1996年到1999年，受益者的数量增加了超过一百万的四分之一，清晰地反映出一个初步的效果(图1)。从1999年到2006年，受益者的数量从182.6万增加到196.9万，这代表平均增长率为1.1%（几何平均值）。因此，受益人的数量并没有出现“爆炸式”增长，而是轻微而稳定的增长。
仔细观察发现，从1999年到2007年，特定年龄的失能率一直非常稳定（Rothgang et al。2009：66-75）因此，增长的受益人数量几乎完全仅仅是因为人口老龄化。然而，就失能程度而言，有一个明显的趋势：从1999年至2007年，一级受益人的比例从40%增加到54%，同时二级受益人的比例从43%下降到34%，三级受益人的比例从17%下降到13%。这可以被解释为一个与失能严重程度有关，而不是与失能本身有关的压缩发病率的反映。
服务使用的发展。 在选择福利方面也有一个逐渐的转变，反映了护理安排的变化(图2)。选择现金给付的受益人的比例从1996年的超过60%下降到2007年的不足50%。虽然变化速度已经放缓，但这种趋势仍然没有中断。相应地，失能者在护理院接受护理的比例从1996年的23％增加到2007年的近30%。再次变化的数量在减少，但这一趋势仍然存在。居家护理中，正式护理的使用变得更加重要：尽管所有居家护理的受益者的比例都有所下降，但使用实物给付或将正式护理与现金转移相结合的人的比例仍然略有增加，并且在2007年首次超过了20％。
虽然LTCI的目标是加强一般性居家护理，特别是家庭护理，但我们更倾向于护理院护理，并且在家庭护理方面倾向于正式护理。由于正式护理，特别是护理院护理的待遇较高，这给LTCI带来了额外的财政负担。
正规部门的数量。 关于正式护理，LTCI法案引发了能力的扩大。在护理院护理和居家护理方面，供应商的数量在1992年至1997年间翻了一番。然而，这些数字不应该被过度解释。由于老年人的住所被重新建立为护理院，而且以前的非正式帮助系统（如由教会组织的系统）转变成为正式护理的提供者，没有有效的时间序列数据显示在LTCI法案之后立即扩大容量。因此，表4只包含1999年以后的可靠数据。
从1999年到2007年，居家护理供应商的数量一直在适度增长。另一方面，在职者的人数增加了四分之一以上。这是由市场的集中化过程所造成的。如果只考虑全职员工，增长率要低得多，因为该行业兼职工作的数量和份额有所增加。在护理院护理方面，服务能力的提高甚至更令人印象深刻：无论观察结果是基于供应商的数量还是床位的数量，它的增长率几乎是四分之一。而且，这种趋势仍然存在。毫无疑问，引入长期护理保险促进了这些发展。
筹资
如图3所示，从1995年到2004年，社会LTCI的平衡不断恶化。1995年的高盈余是由于从4月起才给付待遇，同时从1月起收取缴费。即使在那之后，人们也花了一些时间意识到并要求新的待遇。因此，1996年和1997年也有相当多的盈余。经过一段时间的几乎平衡的预算(1998-2001)，2002年至2004年的结果表明赤字增加。这并非是极高的支出率的结果。相反，从2000年 ——引入阶段结束，到2007年，名义支出的平均年增长率（几何平均值）仅为1.4%。而赤字则是由令人失望的缴费增长率造成的。从1997年到2004年，名义缴费的年均增长率为0.8％（几何平均值）—— 远低于通货膨胀率。在2003年，缴费实际上下降了，而在2004年，它们几乎没有变化。因此，造成麻烦的是缴费方面而不是支出方面。
2004年12月，针对无孩子的人引入了额外缴款（见上文）。如果没有这个，2005年的赤字将超过10亿欧元。这个额外的收入是永久的。对于2006年来说，应该注意8年来的第一次盈余。然而，这仅仅是由于缴费到期日的变化造成的单一影响。因此，对雇员收取了13个月的缴款，带来额外收入约6亿欧元（Rothgang和Drauml;ther2009：42）。结果，2007年再次出现了类似于2005年的赤字。最后，在2008年开始实施改革，除了提高缴费率以外，还带来了一些待遇（见下文有关成就和弱点的部分）。
需要解释两方面的发展——稳健的支出增长率和令人失望的缴费增长率。支出的稳健增长主要归因于两个主要因素：第一，保险制度是基于对失能较为严格定义（参见Rothgang和Comas-Herrera 2003），以及获得LTCI的受益资格是基于医疗审查委员会的严格评估。第二，所有的待遇都是有上限的，或者是一次性的，从1995年到2008年甚至没有因为通货膨胀而调整过。因此，尽管这些评估阻止了受益人数量的激增，但受益上限控制着对每个受益人的支出。当然，这种类型的成本控制是有一定代价的。首先，失能的严格定义意味着痴呆症患者只有在需要帮助日常生活活动的情况下才有权获得LTCI待遇，因为评估不考虑他们的一般监管需求。其次，由于待遇有上限，仍然存在大量的自付费用，这对于传统的德国社会保险制度来说是不寻常的。此外，依赖社会救助的需要长期护理的人数仍然很高，并且远高于预期。最后，十多年来待遇从未被调整过的事实导致LTCI待遇的购买力下降。这就是为什么在长期运行中，继续基于缺失调整来进行成本控制是不可行的。
缴费的缓慢增长在一定程度上是某些（社会）政策的结果。首先，缴费仅限于有偿就业的收入和从中获得的收益（养老金，失业
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