埃博拉病毒性疾病：世界重症和危重病联合会热带病工作队的报告外文翻译资料

 2022-07-06 16:26:09

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埃博拉病毒性疾病：世界重症和危重病联合会热带病工作队的报告

关键词：埃博拉病毒性疾病、流行病、感染预防与控制、支持性护理

埃博拉病毒是一种可以引起致命的出血热（HF）的丝状病毒，根据地理分布及毒性差异分为五个不同的物种。一旦更具毒性的形式进入人群，传播主要通过直接接触被感染的体液进行，并可能导致严重的爆发。最近的西非爆发已造成了毁灭性的打击。

临床上，埃博拉病毒性疾病的症状与其他病毒性出血热相似[4]。其潜伏期为2-21天，然后会出现发热，头痛，腹泻，呕吐和脱水等症状；此后，可能会出现恢复或伴随身体和神经系统衰弱、出血等症状的恶化，从而导致致命的后果。

肝脏转氨酶升高是常见现象，并且经常伴有液体消耗，在致命病例中严重肝炎更为常见。诊断的黄金标准是血液样本上的实时逆转录PCR（RT-PCR）技术。

经讨论，管理在严格关注感染控制和预防的情况下基本支持上述结论。没有任何药物干预措施起到明显作用，未来的流行病管理应围绕预防和遏制展开，特别是隔离、卫生和疫苗接种等方面。

内容

1.介绍

2.临床特点

3.实验室诊断

4.管理

5.药物疗法

6.疫苗

7.结论

任务组计划

经济支持

与本手稿相关的利益冲突披露

参考

1．简介

埃博拉病毒性疾病（EVD）和马尔堡病毒性疾病被归类为丝状病毒，并可导致致命性出血热（HF）[1]。埃博拉病毒属有五个不同的物种，即扎伊尔，苏丹，塔伊斯林，雷斯顿和邦迪布迪厄埃博拉病毒[2]。这些病毒在地理分布和对人类的毒性方面差异很大，埃博拉扎伊尔是人类已知的最致命的感染病毒之一。最近的西非疫情是由扎伊尔型埃博拉病毒引起的，与之前在刚果民主共和国和加蓬爆发的疫情非常相似[3]。

埃博拉病毒的自然生态仍不清楚。有证据表明，特定树种的蝙蝠可能是扎伊尔物种的储藏库[4]，但从蝙蝠到人或蝙蝠到其他森林栖息动物的具体传播机制尚不清楚。然而，各种病例在人类中的暴发已经追踪到与“丛林肉类”的接触，包括屠宰黑猩猩和蝙蝠[5]。

一旦病毒进入人群，传播主要通过直接接触受感染的体液如血液、粪便和呕吐物。由于这种传播方式，病毒有在医院和密切接触者之间扩散的倾向。在诊断中，医生始终应考虑病毒性心力衰竭的可能性，因为延迟诊断会增加死亡率和传播的可能性[6]。

自1976年以来，已有超过20次EVD的爆发[7]。2014年之前，这些病例发生在孤立的环境中，包括2000年和2001年乌干达古卢报告的最大的425例实验室确诊病例[8]。直到2016年4月13日，在世界卫生组织（WHO）宣布西非疫情结束之后，该病共计28652例感染，死亡11,325人。在此期间，超过800名医护人员（HCW）包括护士和护士助理（占传染病例gt;50％），医生和医学生（12％），实验室工作人员以及贸易和辅助工作人员（门卫，维修人员等）（7％），近500人死于此病[9]。重要的是，虽然大部分感染仅限于西非，实际上EBV已传播到包括尼日利亚，塞内加尔，美国，英国，意大利和西班牙在内的7个国家[10]。2017年5月13日，在刚果民主共和国的一个偏远地区报道的另一起造成3人死亡的传染病事件，强调了此类传染病在未来的流行风险和国际传播的潜在风险[11]。

因此，明智的做法始终是保持高度警惕，特别是对于表现出相容临床综合征并且有历史记录表明患有HF致病病毒的风险的患者，例如前往流行地区或与动物、未加工的野味肉食或生病的病人接触过的患者。

2.临床特点

临床上，EVD的症状和体征与其他VHFs的症状没什么不同[12]。在2-21天（平均4-9天）的潜伏期之后，出现三个阶段;最初是发烧、头痛和肌肉痛，随后是腹泻、呕吐和脱水;此后，在第二周，可能会出现恢复或伴随衰竭、神经系统症状和出血的恶化，可能会导致致命的后果。VHF的鉴别诊断很广泛，可能包括许多可治疗的传染病，最显着的是疟疾、菌血症（包括脑膜炎球菌血症）、非洲蜱咬热，甚至是非感染性疾病如血液恶性肿瘤、肝衰竭和中暑。在疫情发布之后的一份报告中描述了塞拉利昂一家医院住院患者的临床特征，这些呈现的特征与同一家医院的其他感染病例进行了比较。没有临床特征是诊断性的，该疾病是EBV的感染率（OR）计算如下：发烧[OR：1.2（0.8-1.8）]，呕吐[OR：1.6（1.1-2.1）]，腹泻[OR：1.5（1.1-2.0）]，严重疲劳[OR：1.7（1.2-2.4），厌食[1.1（0.8-1.5）]，腹痛[OR：0.9（0.6-1.2）]，肌肉疼痛[0.8（0.6-1.1）]和关节疼痛[OR：0.6（0.4-0.9）][13]。最重要的是，不能仅靠临床特征来进行诊断，及时进行实验室诊断至关重要。

3.实验室诊断

快速诊断有助于疑似病例的管理和分类，优化感染预防和控制（IPC）以及分配临床资源，辅助监测和追踪接触者，并确定病人何时可以出院进入社区[14]。

实验室特征不是诊断性的，但是可以缩小差异并给出预后的指示。在最近的一项研究[15]中记录了这种疾病的实验室特征，肝功能异常很常见，其中70％的患者丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）升高超过正常上限（ULN）的5倍[15]。严重肝炎（ASTgt;15倍ULN）在致命病例中更常见（93％比44％），若平均血红蛋白浓度、血细胞比容和血小板计数中位数更高，则可能表明液体耗竭。血小板减少症在非致命性病例中更常见，其值为146times;109/L与197times;109/L。同样，低中位数白细胞计数、淋巴细胞计数和粒细胞计数可预测存活率，在致命病例中更常见的是粒细胞增多症和淋巴细胞增多症。总的来说，最严重的死亡风险因素是RIFLE-3急性肾损伤、AST严重升高、血细胞比容高、埃博拉病毒低实时逆转录PCR（RTPCR）循环阈值、高钾血症、C-反应蛋白gt;超过100mg/dL和粒细胞增多[15]。

血样上的RT-PCR技术已成为诊断的标准，口腔液RT-PCR是死后检测的标准[16,17]。

新的测试已经投入使用，其中包括自动核酸扩增（NAATs）和快速抗原检测测试。世卫组织的指导文件指出，如果可行的话，核酸扩增试验是首选，并且快速抗原检测试验应在远程环境中作为“推定”或“筛选”试验，无需立即进行分子检测，或在病例数量很多时协助确定高危患者[14,18,19]。

4.管理

这些患者接受治疗的复杂程度取决于医疗环境和设备的可用情况[20]。1996年有一名患者在南非的一家ICU接受治疗，在最近的流行病中，在西非以外的九个国家管理的27名患者，生存率为81.5％。这些病人的记录显示，现代ICU的重症监护管理是可行的[21,22]。

鉴于极高的死亡率和VHF的高度传染性，（导致感染所需要的剂量与一些病毒颗粒一样低），引起出血热（HF）的病毒必须处理并储存在最高的生物安全性和安全性的实验室条件下，患者管理必须遵守严格的隔离和屏障护理协议。

在流行期间甚至流行病期间，必须确定病例定义。这提高了警惕性并增加了早期识别的可能性[23]。此后，必须考虑ICU的设计，以确保降低感染的可能性。这在之前已经有很详细的描述[22,24]。基本上，应该提供一个带隔离室的大区域，一个用于穿脱防护服的大前厅和一个观察区。该区域内应有专用的诊断设备，包括X射线、超声波和现场护理实验室设备、输液泵、呼吸机和透析机。医疗垃圾，包括弄脏的床单（我们使用废弃的床单并在使用后将其焚烧）必须妥善处理。

所有参与照顾患者的工作人员都应该接受充分的培训并和教育，以明确自己的角色。包括非临床工作人员，如行政管理人员、实验室工作人员、清洁人员、殡葬人员和安全人员的多学科综合治疗团队也是非常必要的 [25]。

适当使用适当的个人防护装备（PPE）在所有情况下都至关重要。但关于使用手术口罩和N95呼吸器还存在一些争议。尽管主要的传播方式是通过直接接触血液和体液，或受污染的医疗器械（包括针刺伤），但一些动物研究表明传播没有直接接触，许多在当前流行病中使用个人防护设备的卫生工作者已经感染了埃博拉病毒，尽管没有直接接触[26,27]。再加上在消毒过程中频繁雾化，以及患者有呕吐或腹泻这一事实，建议在患者接触期间应始终使用呼吸器、不可渗透的一件式套装和护目镜，并且医护人员应该由感染控制人员观察，以减少病毒与面部或颈部接触而可能发生的传播，尤其是在移除个人防护装备期间或无意中碰到脸部的情况。CDC发布了关于个人保护的详细指导[28]。

在管理方面，并没有明确的指导方针用于埃博拉病毒，因此适用于任何严重败血症患者的一般原则都被认为是相关的。如果在拥有隔离单元和适当IPC设备的资源齐全的重症监护病房（ICU）中，患者应该以与其他危重感染患者相似的方式进行支持治疗[22,29]。当然，这应该是所有单位的情况，然而世界上许多地区的资源严重不足，恰恰没有合适的IPC设施。实际管理将涉及标准监测程序，并且血流动力学不稳定、体液状况、每搏输出量，心脏指数和计算的全身血管阻力将对此有所帮助。如果没有这些设施，液体复苏应该是最低限度的基本要求。然而，这只是所有环境中支持性护理的第一步，即使在资源匮乏的环境中也可以成功实现，而对在场人员的风险最低。如果血流动力学稳定，则可以使用带大口径导管的外周静脉（IV）通路。中央静脉导管可以使静脉通路更容易，并且应该在需要更多创伤性血液动力学监测或血管活性药物时使用。应根据临床参数，如尿量、血压、直腿抬高试验、是否存在水肿，以及尿素、乳酸和冲程体积变化等更多创伤性参数来指导液体置换。起初晶体是足够的，其组成应由电解质状态决定。在入院时，根据以上参数，可能需要多次250ml或更多的推注。然而，应谨慎使用以免患者液体过载，如果在出现低血压时出现外周性水肿或肺水肿，则可能需要通过更多创伤性监测确定的正性肌力药/升压药。

血液和血液制品应与其他任何出血或可能出血的患者一样进行管理。建议血红蛋白单位不低于7 g / dL，如果预计失血较多，则可以使用高一点的单位，如9 / dL [30]。如果血小板计数低于20times;109 / L，应该服用血小板。如果大量出血或即将进行外科手术，则要在血小板计数低于50times;109 / L时采取措施； 同样如果出血并且INR低于2，则应补充新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物浓缩物。如果纤维蛋白原水平低并且出现明显地大出血，尽管已经纠正了INR并补充了血小板，那么应该输入冷凝蛋白质。

在治疗过程中可能需要气道管理来保护气道，例如在逐渐失去意识的过程中或上消化道大量出血的情况下。埃博拉引发的肺损害并不常见，但可能引起呼吸衰竭的继发性原因包括休克、疲劳、代谢性酸中毒、继发细菌感染和医源性并发症，如输血相关性肺损伤。

在严重的情况下，肾衰竭很常见，如果有意要，应考虑透析，并根据患者的状况对透析模式进行个体化。使用连续性肾脏替代疗法的优点在于如果这种治疗由危重护理护士定期管理，则可以最小化额外人员进入患者房间的需要。美国疾病预防控制中心编写了一份关于安全执行埃博拉病毒病患者急性血液透析治疗建议的文件[31]。肝功能障碍发展成肝功能衰竭是严重EVD的主要考虑因素，但治疗应该只是支持性的。

目前尚未出现对严重的EVD患者，将外膜肺氧合（ECMO）用于心肺衰竭的报道，而且就目前而言，并不推荐。

应当制定避免医院感染的常规策略，同时对机械通气患者应用溃疡预防措施，并考虑预防形成深静脉血栓，特别是血小板低的患者的间歇性气动加压装置。

继发性细菌感染始终是可能的，使用生物标记物如降钙素原可能有助于确定何时启动抗生素。预防性抗生素的益处或其他方面目前尚未进行研究[22]。

营养支持十分重要，并且应该是肠外营养，因为患者可能会过度呕吐或肠内营养摄入不足。

必须提供患者及其家属和工作人员的心理社会支持服务，并且所有人都必须意识到病毒可能在病人康复后很长一段时间内还一直存在在隐蔽的地方[32]。

5.药物疗法

许多候选治疗剂已经投入使用了，包括：EVD-ZMapp（3种人 - 鼠嵌合抗-EBOV单克隆抗体的混合物）、GS-5734（核苷病毒RNA聚合酶抑制剂的前体药物）、布比卡因（口服核苷酸类似物，其已显示体外抗DNA病毒的抗病毒活性 ）和重组干扰素B1a（rIFN-beta;1a）[33]。

然而，并不是这些药物都没有显示出决定性的好处。东非主要流行期间所有在在非洲以外接受治疗的患者都接受了实验性治疗。然而，大多数不是随机对照试验的一部分，许多患者同时使用了多种药物，并且是在接受高级支持治疗时给药。因此，并不确定这些因素对结果是否有所影响[33]。

6.疫苗

EVD流行病的未来管理应围绕预防和控制，特别是隔离、卫生和疫苗接种。最先进的疫苗候选物是一种重组的复制型水泡性口炎病毒疫苗，它表达了扎伊尔埃博拉病毒rVSVDelta;G-EBOV-GP（rVSV）的表面糖蛋白[34]。

7.结论

最近的大片埃博拉疫情让全世界都感到意外。随着世界各国的进步，港口、医疗系统和实验室准备检测和管理这些病例。希望这种准备工作不会失效，并这种意识水平能够保持，希望能够减少可能发生的另一次流行的可能性。

任务组计划：

Jean-Louis Vincent (Belgium), John Marshall (Canada),Janice Zimmerman (USA), Pravin Amin (India), Djillali Annane (France), Lluiacute;s Blanch, CIBERES-ISCIII (Spain), Guillermo Castorena (Mexico), Bin Du (China),Edgar Jimenez (USA), Younsuck Koh (Kor

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