儿童反复下呼吸道感染：一种实用的诊断方法外文翻译资料

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儿童反复下呼吸道感染：一种实用的诊断方法

摘要：许多儿童被反复呼吸道感染所影响，但是他们中的大多数都没有遭受严重的肺部或肺外疾病。临床医师面临的挑战是区分复发性呼吸道感染的自限性或那些有潜在疾病的小问题。本综述的目的是描述一个对于患有反复呼吸道感染的儿童限制不必要的、昂贵的并且费时的科学研究的使用的方法。这些孩子在个人和家庭的历史和临床表现的基础上，可以分为三组：1）那些健康的儿童不需要进一步调查；2）那些有危险因素的呼吸系统感染的人，可以推荐一种观望的方法；3）剩下的那些人要强制进行进一步调查。然而，不论反复呼吸道感染的起源，重要的是要记住，预防呼吸道病原体的疫苗可以发挥关键作用。

简介

呼吸道感染在年幼的孩子中很常见，他们中的大多数感染的是病毒性上呼吸道感染，并且是自限性的，和流行病学研究表明，头三年寿命中最多7次/年在以及在三岁后最多5次/年，可以认为是正常的。到了6岁，大约有60%的儿童有过至少一次上呼吸道感染，不需要深入调查。下呼吸道感染（LRTIs）, 包括支气管炎、毛细支气管炎和肺炎是不太常见的，并且1～2岁的婴儿大约有6%会受到影响。然而，对于反复下呼吸道感染究竟意味着什么还尚未有明确的定义。Wald通过双相放射常态定义了反复肺炎是在一年内肺炎发病两次或者在整个期间内发病三次；当发生超过一次下呼吸道感染时，其他作者也使用相同的术语。对于反复下胡夏到感染定义的使用可以明显的影响到该病发生率，这是在一个地区，现有公布的数据已经有限。最近的一项以人群为基础的出生队列随访900名从出生到四岁的荷兰儿童，包括55名（约6%）经历了每年三次或多于三次呼吸道感染（RTIs）（从中耳炎到支气管炎和肺炎）的荷兰儿童和715名（约79%）经历了每年一次或多于一次呼吸道感染的荷兰儿童。怀特岛出生队列研究（1989–1990）随访1336名儿童一直到他们成长到10岁，发现在婴幼儿期反复下呼吸道感染（两次或两次以上）的发病率为7.4%，并且（28000–30000例）德国5岁～7岁儿童回顾性队列研究（1999–2001）发现6.7%～8.2%的儿童对于社区获得性肺炎（CAP）有积极的历史，6.9%～8.2%的儿童有反复社区获得性肺炎。最后，来自多伦多病童医院的数据显示，不少于2900余名儿童中的10%承认因为社区获得性肺炎经历过两次或两次以上以前的下呼吸道感染。近年来，在意大利因为急性呼吸道感染进急诊室（ER）已经很常见了。在2010年，1264名患有支气管炎、细支气管炎以及肺炎的儿童在我院儿科急诊室进行诊疗并且232（18%）名儿童在他们的生活中至少经历过一次下呼吸道感染。通过患有反复下呼吸道感染的儿童的数量，可以很清楚地得知大多数儿童没有遭受严重的肺部或肺外疾病。临床医生面临的挑战是区分的儿童与自我限制或轻微的问题和那些与潜在的疾病。本综述的目的是描述一个对于患有反复呼吸道感染的儿童限制不必要的、昂贵的并且费时的科学研究的使用的方法。这些孩子在个人和家庭的历史和临床表现的基础上，可以分为三组：1）那些健康的儿童不需要进一步调查；2）那些有的呼吸系统感染危险因素的人，可以推荐一种观望的方法；3）剩下的那些人要强制进行进一步调查。

那些不需要进一步调查的健康儿童

大多数健康的儿童都存在患有下呼吸道感染的风险：随着在上学期间生理发生率的下降， 2～4岁的儿童患有下呼吸道感染的风险更大。感染通常是季节性的，挡那些孩子尤其是大家庭的孩子在家和日托中心或者幼儿园的时候，在秋冬季节会接触大量的病毒，发病率较高。此外，当孩子们第一次接触提托中心，那里的下呼吸道感染病毒可能有大量的增加，这就有可能导致复发。然而，这儿儿童拥有相对较长的临床福祉时间（至少在夏天是这样），并且大多数感染时病毒引起的而且拥有自限性。他们没有反复下呼吸道感染的危险因素的历史并且他们正常的生长发育，呈现正常的健康检查报告，对适当的治疗能够快速的做出反应，快速恢复，健康。因此他们不需要任何明确的调查研究。

那些有的呼吸系统感染危险因素的人，可以推荐一种观望的方法

表1显示了与下呼吸道感染频率增加相关的临床因素与环境因素。下呼吸道感染的发生基础的机制随危险因素而变化，但在存在这些危险因素，感染可出现较早，比观察到风险因素的儿童没有更为严重，他们可能需要住院治疗。下呼吸道感染主要来源于病毒感染或细菌繁殖的上呼吸道，在一年的大部分时间发生，虽然通常是在温暖的季节的有所改善，但更普遍的是，在增长。在这种情况下的提议是消除可避免的危险因素并且采取观望的方法。

表格1

早产儿

在生命的第一年，早产儿（尤其是支气管肺发育不良）有更高的呼吸系统疾病的发病率并且住院率比正常儿童更加频繁。在这些人群里发生再住院最普遍的原因是患有伴随呼吸窘迫的下呼吸道感染，原因是由低水平的母源抗体产生的免疫力不足和预先存在的肺功能不足。最近，有报道新生儿高氧可能会影响呼吸道病原体的反应，从而改变肺的先天免疫反应，有助于削弱病毒。

呼吸系统疾病的发病率随时间的增加而提高，特别是在新生儿期不那么严重的儿童。然而，最近的一项以人群为基础的病例对照研究发现，出生时有一个较低的体重的18岁～27岁的成年人相比于出生时体重征程的年轻人多出83%的几率因为哮喘、呼吸道感染和呼吸衰竭而住院。

遗传性过敏症

过敏是另一个上、下呼吸道的危险因素。各种研究表明，过敏儿童相对于不过敏儿童拥有更多、持续期更长的呼吸道感染。过敏性黏膜炎可能诱发上呼吸道感染因为它包括了粘附分子的表达例如上皮细胞上的细胞间粘附分子-1(ICAM-1)。细胞间粘附分子-1是鼻病毒最重要的受体并且它的上升调节可能是这类病毒感染的危险因素。此外，哮喘病患者的上皮细胞表现出先天免疫反应缺陷，这可能是下呼吸道感染复发的部分原因。最后，白细胞介素（IL）-13是过敏性炎症的关键因子。与此同时，病毒性下呼吸道感染可能通过增加黏膜通透性或由于促炎介质的病毒诱导的分泌引发过敏反应。

另一方面，尤其是对于一些不说英语的团体没有“喘息”的同义词，一些患有细支气管炎或者哮喘的儿童就被诊断为肺炎。一部分患有自限性疾病的儿童构成细支气管炎组，哮喘病患儿童组成了“观望”组。

被动吸烟

这已经表明，暴露于怀孕期间母亲的二手烟是低肺容积。肺功能较差的主要危险因素，并且增加下呼吸道感染的易感性。²³烟草烟雾对发育性肺缺陷的直接作用（胎儿缺氧和缺血）和对胎儿生长的简介作用，从而诱发新生儿呼吸系统疾病的增加。²⁴在前两年的生活中，吸二手烟已经与西呼吸道感染的发生率和住院治疗有关。^25，26这可能是由于吸烟对宿主防御的直接影响，因为它已经表明，由于中性粒细胞和单核细胞/巨噬细胞吸烟降低了氧自由基的产生，并抑制其吞噬活性。²⁷此外，吸烟母亲的孩子有一个受体介导免疫反应受损的新生儿样。²⁸最后，被动吸烟会增加细菌的粘附和炎症的风险以及进一步的呼吸道感染。²⁹与吸烟有关的普通人群的风险，改善普通物质的教育是非常重要的，即使是在被动的。

室内污染

空气污染物通过导致肺的气道和肺泡的验证来增加下呼吸道感染的频繁性和严重性。除烟草烟雾外，最重要的室内污染物是颗粒物，家庭固体燃料的烟雾，烹饪炉的二氧化碳，一氧化碳，挥发性有机化合物和生物性过敏原（如螨，霉菌和宠物过敏原）。³⁰婴儿和儿童特别容易收到污染物的影响因为他们的呼吸系统防御机制和肺的气道还不成熟。³¹暴露于霉菌和湿气下的室内也与哮喘病频繁发生有关，在卧室和儿童的房间风险最高。³²霉菌可引起反复呼吸道疾病导致IgE介导的超敏反应。最近在俄罗斯一项超过58000名6～12岁的儿童的研究，北美以及欧洲发现了美军的暴露和儿童呼吸系统健康的积极联系（比值比为1.38 1.29-1.47支气管炎，在95%的置信区间）。³³

室外污染

室外空气污染也明显增加呼吸道感染的发病率。³⁴风险取决于污染物的种类和浓度和暴露时间的持续时间。儿童特别容易受到影响，可能比成年人更容易受到影响因为其较高的通风率和他们在外花更多时间的倾向。我们可以看到在室外污染物的等级和因为呼吸道系统疾病住院之间有一个很重要的联系。最近的一个意大利儿科研究发现，急诊室访问量的增加是由于小于15岁的呼吸系统病患儿童的年龄与PM10和二氧化氮的等级有关³⁵，同时也发现急诊室访问量由于0～2岁的喘息儿童与一氧化碳有关，其次为二氧化硫³⁶。即使在这种情况下，作为被动吸烟，有关二手烟危害的民众教育与室外污染物和减少儿童暴露于这些环境危险因素的重要性有关。

先天性呼吸道异常，心血管疾病，慢性神经系统疾病

对于先天呼吸道异常的儿童来说范湖下呼吸道感染会频繁发生。反复发作的肺炎往往呈现肺隔离症、肺囊性腺瘤样畸形的特点，³⁷复发性呼吸道感染，小儿食管闭锁伴或不伴瘘支气管炎、吸入性肺炎是常见的，尤其是在生命的早期岁月。^38，39许多因素可能有助于复发性呼吸系统症状：上皮在主要肺的气道异常（损害分泌的黏液纤毛清除），并且胃食管反流病（GERD）的存在和使馆运动功能障碍，引起吸入性发作。⁴⁰然而，及时在这些患者中，反复系呼吸道感染的流行性和严重性也在随着年龄的增加而下降。⁴¹先天性心脏病左向右分流也是反复呼吸道感染由于肺血流量增加的危险因素。^42，43出现在婴儿当中的各种分流病变中，室间隔的缺陷是开最常见的。⁴⁴其他缺陷包括房间隔缺损、动脉导管未闭，及房室间隔缺损。^42-44在这些疾病中，血液通过从心脏的左侧的心脏的右侧的异常开口分流。因为肺右侧的额外体积，肺血流量增加。由于更高的血饱和度的增加，在心脏的右侧有一个氧饱和度升压。生理效应包括增加肺血流量和增加心脏的工作量（包括心室应变，扩张和肥厚）。从左到右的分流会逆向影响肺功能，叠加的下呼吸道感染会引起额外的损害，可能会导致呼吸衰竭，需要机械通气。^42-44神经受损儿童特别容易受到反复下呼吸道感染的攻击是因为由于抗癫痫药物产生的变液分泌增加，肌张力低下所致的黏液纤毛清除功能低下，胃食管反流病的存在，不协调的吞咽和咳嗽反射减弱。^45-47

应进一步调查的儿童

潜在的严重的结构上或者系统上的疾病能够使儿童更容易患有反复下呼吸道感染。这意味着一个潜在的疾病的特点是多部位严重反复感染史或机会主义的有机体造成的；反复肺炎的影响同一肺叶历史；没有感染因素的长时间间质性肺炎的历史；从一个月年龄开始的慢性上呼吸道感染（即鼻窦炎，中耳炎）的历史；伴有浓痰的慢性排痰性咳嗽（持续超过4周）的存在；伴有肺湿罗音听诊的胸部异常检查结果的持续性或者放射性异常超过八周的持续性；物理吸收不良或杵状指；和一个家族病史的严重感染或早期死亡。^4,5,48,49

这些特征存在至少一个时，都必须进行进一步的调查因为在任何损害发生之前找出它的潜在威胁是很重要的。表二显示了反复下呼吸道感染的潜在因素和包括的点。

反复呼吸道感染影响单个肺叶或肺区

肺部同一区域的肺炎复发显示局灶性病变，建议进行支气管镜检查和胸部高分辨率CT（和日出台）检查。

腔内梗阻

异物吸入是复发性呼吸道感染较常见原因，它参与4-18 %的小儿支气管扩张患者的病因。^50,51在出现突然咳嗽，呼吸困难，和有史的窒息发作的复发性肺炎的时候就应该有所警觉。然而，有可能是没有明确的历史，这可能会导致增加诊断，如支气管扩张长期并发症的风险长期拖延。^52,53物理检查可显示呼吸窘迫，局部肺通气不足、喘息、黑白和金属的声音。造影可显示肺不张或恶性通货膨胀的地区，尽管结果约20-40%的异物吸入支气管镜证实孩子是正常的。⁴⁸

虽然在童年期间很罕见，但是支气管内肿瘤，也可引起管腔阻塞。这些可能是低度恶性肿瘤如支气管类癌和粘液表皮样肿瘤，或良性支气管肿瘤如血管瘤、乳头状瘤、平滑肌瘤、粘膜腺肿瘤。⁵⁴同时支气管内膜结核可引起管腔阻塞。⁵⁵

表格2

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