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品行障碍的发展途径
行为障碍（CD）被定义为一种重复且持久的行为模式，其侵犯他人的权利（例如，侵略，故意破坏，盗窃）或违反主要年龄的社会规范或规则（例如，欺骗，逃学，逃跑）从家里） 。根据CD的确切定义，3％至5％的青春期前男孩和6％至8％的青少年男孩符合该疾病的标准，男孩在青春期前比女孩多4：1，大约2：1在青春期。大多数年轻人犯下严重违法的行为，特别是暴力行为，表现出严重堕落之前的反社会和侵略性行为，他们要么被诊断出患有CD，要么被诊断患有这种疾病保健治疗。严重暴力的成年罪犯往往表现出可追溯到童年早期的反社会和侵略行为的历史。因此，了解CD的发展对于理解犯罪和暴力行为的原因至关重要。
与CD有关的许多后果，犯罪行为只是一种，尽管是严重的。患有CD的儿童可能会对试图管理反社会和侵略性儿童行为的家庭造成严重破坏[5]。患有CD的儿童可以通过他们的侵略行为伤害同伴，这种受害可能会产生严重的身体和情感后果[6]。此外，与CD相关的行为问题可能会破坏学校环境，从而损害所有学生的教育经验。导致在确保学生和教师安全的同时，为有CD的学生提供适当的教育资源，可能会涉及到显着的成本[7]。此外，患有CD的儿童经常会遇到与其行为障碍有关的许多心理社会障碍，包括学习成绩差，同伴拒绝，焦虑率高，抑郁和自杀率高，早期和严重的物质使用[3]。
鉴于CD的这些许多严重且代价高昂的影响，将儿童和青少年转介到心理健康诊所获取服务的主要原因之一并不奇怪，它是其中一个最广泛研究的所有儿童期疾病[8]。对这一广泛研究的一些综合评论记录了CD的大量风险因素。这些风险因素因与CD相关的大量变量及其多样性而显着。这些风险因素包括神经化学（例如，低血清素）和自主（例如，低静息心率）不规则，神经认知缺陷（例如，执行功能缺陷），社会信息处理中的缺陷（例如，恶意归因偏差），性情易受影响（例如，情绪调节不良）和性格倾向（例如，冲动）。除了这些倾向性因素外，至少有与CD相关的背景风险因素;这些风险因素也因其数量和多样性而着名。它们包括孩子产前的因素（例如，暴露于毒素），早期儿童保育（例如，劣质儿童保育），家庭（例如，无效的纪律），同伴（例如，与异常同伴的关联）和邻居（例如，高度暴露于暴力的环境。给予如此大量和多样化的风险因素，很难确定研究它们的最佳方法，并将它们整合到全面的因果模型中来解释CD的发展。一些研究侧重于一个或几个风险因素与其他风险因素隔离的影响，而另一些研究则试图比较不同的相对影响分离那些看似最重要的因素[13]。最近CD研究的一个趋势是使用累积风险视角来理解多种风险因素的潜在影响。在累积风险的角度来看，风险因素的类型并不像儿童的因素数量那么重要。例如，Stouthamer-Loeber及其同事[14]报道，在城市青年的高风险样本中，风险因素的数量与严重和持续的犯罪风险呈线性相关。具体而言，2％没有儿童危险因素的青少年在青春期表现出严重和持续的犯罪，相比之下，71％的青少年患有来自五个不同领域的风险因素。此外，有证据表明，多种风险因素的累积效应有时可能是相互作用的而不是相加的。例如，Raine及其同事[15]报道，在出生于丹麦的4269名男性的出生队列中，单独出生并发症和单独的母亲排斥都没有增加孩子18岁时暴力犯罪的风险，但这两个领域的结合导致风险大幅增加。
累积风险观点对于证明仅关注一个风险因素甚至一个风险领域的研究可能只能解释反社会和攻击性行为测量中的适度差异是至关重要的。但是，从这个角度来看，存在两个明显的局限性。首先，这种观点假设所有患有CD的儿童都有相同的因果过程，尽管这种因果过程可能涉及个体间不同的风险因素组合。因此，累积风险观点并没有明确认识到不同的因果机制可能构成CD患者年龄亚群的反社会和攻击行为的基础[16,17]。其次，累积风险观点没有具体说明发展过程这可能会受到倾向性或背景风险因素的干扰，并使孩子容易以侵略性和反社会的方式行事。例如，儿童经历过分娩并发症和拒绝家庭环境的知识并未表明这种风险因素组合可能会破坏哪些发育机制。此外，风险因素的其他组合可能会导致相同的发育中断。关注各种风险因素导致CD发展的机制对于确定可能使儿童面临风险的一些重要途径或途径至关重要。此外，这种关注对治疗至关重要。具体而言，消除风险因素，例如改善产前护理以降低出生并发症的风险，是降低CD发病率的重要公共卫生方法[18]。同时了解出生并发症可能如何使儿童面临CD风险，这将允许实施干预措施，这些措施可以促进这些产前计划未达到的儿童的发育，或者尽管有干预仍然会出现分娩并发症。由于这些局限性，对于理解CD病因的累积风险观点，最近的研究已经开始使用试图克服这些局限性的发展途径方法。发展途径方法可以由两个重要特征来定义。首先，这种方法明确地认识到可能存在许多不同的因果过程，每个因果过程涉及在CD开发中运作的风险因素的独特组合。其次，这种方法将对正常发育过程的研究与反社会行为和攻击性行为相关性的研究结合起来，试图明确指出这些风险因素可能对放置的影响。
儿童期发病组中的儿童早在幼儿园或早期小学就开始表现出轻微的行为问题，并且他们的行为问题在整个儿童时期和青春期的发病率和严重程度都会增加[21]。相比之下，青少年发病组在儿童时期并未表现出明显的行为问题，但他们开始表现出与青春期开始时相关的显着的反社会和违法行为[19]。除了不同的发病模式之外，儿童期发病组更有可能在儿童期和青春期表现出攻击性行为，并且更有可能继续在成年期表现出反社会和犯罪行为。例如，Moffitt及其同事[22]报道了1972年和1973年在新西兰出生的539名男性的出生队列，随后年仅26岁。在这个队列中，在青少年之前表现出明显行为问题的45名男性更有可能被定罪（55％）并且成年人的定罪率（平均值为6.9; SD，11.5）比121名显示出显着性的男性更多从青春期开始出现问题（34％;平均值，3.5;标准差，10.8），两组不同于没有行为问题历史的对照组（17％;平均值，0.6;标准差，3.1）。当重点关注暴力犯罪的定罪时，差异更为显着，早发群体中的成年人（38％）更有可能被定罪 与青少年发病组（14％）或对照组（5％）的成人相比。许多纵向研究支持了两组之间的不同结果[23]，这种差异是区分的主要原因之一。儿童期发病和青少年发病CD已被许多官方诊断分类系统采用，用于定义CD [1]。然而，与因果理论更相关的是研究表明，这两个群体在CD的一些倾向性和背景风险因素上也存在差异。具体而言，大多数倾向性（例如，气质风险，低智力）和背景（例如，家庭功能障碍;贫困）相关性与CD的儿童期发病亚型更强烈相关。相比之下，青少年发病组和没有CD的儿童之间的任何差异似乎主要表现为与欠发同伴的更大联系以及更高水平的反叛和权威冲突[24]。两者的不同结果和风险因素CD的亚型导致理论模型提出了在两组中运行的非常不同的因果机制。例如，莫菲特[19,24]提出童年发病群体中的儿童通过涉及困难和易受伤害的儿童（例如，冲动，有言语缺陷）的交易过程发展他们的问题行为，他们经历了不适当的饲养环境（例如，父母监督不力，学校质量差。这种功能失调的交易过程扰乱了孩子的社交，导致与家庭内部（例如父母和兄弟姐妹）和家庭以外的人（例如，同龄人和教师）之间的社会关系不良。这些中断导致持久的脆弱性，可能对孩子的心理社会产生负面影响。多个发育阶段的调整。发展障碍的发展途径5相比之下，莫菲特[19,24]提出了一个非常不同的因果模型来解释青少年发病途径中儿童行为问题的发展。因为这一群体中的儿童更容易将他们的问题局限于青春期，并且因为他们表现出较少的风险因素，所以这一群体被概念化为夸大了青少年反叛的规范过程。也就是说，所有青少年都对父母和其他权威人士表现出某种程度的反叛[19]。这种反叛是青少年开始发展自我意识和自我意识的过程的一部分。根据莫菲特的说法，青少年发病群体中的孩子从事反社会和违法行为，这是一种误导性的尝试，以一种不适应的方式获得主观成熟感和成人地位（例如，打破社会规范）但受到反社会的鼓励同行小组。鉴于他们的行为被视为对青春期特有的过程的夸大而不是由持久的脆弱性引起的，他们的反社会行为不太可能持续到青春期以后。然而，由于青少年反社会行为的后果（例如，犯罪记录，辍学，药物滥用），他们可能会持续到成年期。尽管童年发病和青春期发病轨迹之间存在差异。对于解释儿童可能发生CD的两种途径非常有用，重要的是要注意两组之间风险因素的明显差异并不总是被发现[25]，这种模式对女孩的适用性需要进一步检测[26] 。然而，这种区别清楚地表明，可能存在具有CD的儿童亚组，其显示出反映跨群体操作的不同因果机制的不同风险因素。研究已经开始通过探索是否可以在童年发病CD中进行其他区分来扩展这种概念化。这一群体似乎表现出最严重，最具侵略性和侵略性的行为模式以及可能导致持久脆弱性的更多倾向性和背景风险因素。越来越多的证据表明，可以进一步区分进一步定义可能存在于这一群青年中的不同类型的脆弱性。这种区别是基于无情和无情的人际风格，并且类似于使用精神病结构的反社会成人样本中的区别[27]。在临床转诊和非转诊青年的样本中，因子分析已经分离出一个人格维度，其特征是缺乏内疚，缺乏同理心，缺乏情感表达，被称为冷酷无情（CU）特征[28]。表1列出了包含此维度的特征的示例。这些CU特征类似于包含情感分离成分的那些特征。
成人法医样本中的精神病，包括在表1中以供比较[29]。重要的是，CU年龄在4岁时的样本中已被可靠地评估[30]，并且它们似乎指定了一个稳定的人格维度，至少在儿童期和青春期后期。例如，在大龄儿童的高风险样本（平均年龄10.65岁; SD，1.60）中，随着样本转变为青春期，CU特征的父母等级在4年内相当稳定[31]。更重要的是，对于指定CD的独特途径，相当实质性的证据表明，CU特征的存在与年轻人中更严重，更具侵略性和更稳定的反社会行为模式相关。具体而言，在裁定的青少年样本中，存在CU的特征与更严重的犯罪[32,33]，更严重的暴力[34]以及更多的行为违规和较差的治疗进展有关[35]。在这些样本中，CU特征也与较早发作的犯罪有关，支持其与儿童期CD发作亚型的联系[33,36]。在高风险[37]和社区[38]中报道了类似的发现[38]。青少年样本，其中CU特征的存在与更严重和更早发生的反社会行为有关。青春期前记录了CU特征与行为严重性之间的联系，样品也是如此。在诊所[39]和社区样本[30,40]中，具有CU特征和行为问题的儿童比其他有行为问题的儿童表现出更严重和更具侵略性的反社会行为。此外，CU特征与攻击性之间的关联已经记录了男孩和女孩[41]。最后，类似于裁判青年的研究结果，CU特征预测有行为问题的男孩的治疗结果较差[42]。除了这些横断面研究外，许多纵向研究表明CU特征的存在预测后来的反社会和侵略行为。例如，一些关于裁决青少年的研究有发展障碍的发展途径，表明CU特征的存在预示着重新犯罪，特别是暴力重新犯罪，以及当青年从机构中释放时重新犯罪的时间更短[43-45]。同样，CU特征预测，在4至9岁儿童的社区样本（n = 1359）中，1年内的行为问题会增加[30]。重要的是，这些前瞻性研究通常包括相当有限的1至2年的随访期。在一项关于CU特征预测效用的更广泛的研究中，Frick及其同事[46]报告说，有行为问题并且也表现出CU特征的未提交儿童表现出最高的行为问题，自我报告的犯罪和警察联系这项研究表明，在表现出行为问题或犯罪的年轻人中，CU特征的存在表明一个特别严重，侵略性和慢性的群体。然而，这些研究没有提供任何关于因果过程的数据可能导致这组反社会青年的行为问题不同。两组间因果关系差异的最有力证据之一来自对3165名7岁双胞胎对的研究[47]。在这项研究中，在一系列行为问题中得分最高的24610％的儿童进一步分为具有（n = 359）或没有（n = 333）显着水平的CU特征的那些，从而形成两个有儿童期行为问题的儿童亚组。两组的遗传和环境对行为问题变化的影响估计差异很大。特别，对于在行为问题和CU特征上得分较高的儿童，群体遗传力估计值是对CU特征评分较低的群体的两倍多。尽管这项双胞胎研究表明，遗传因素可能在具有CU特征的儿童的行为问题的发展中发挥更大的作用，但它并未提供遗传可能发挥作用的机制的线索。了解遗传学如何在CU性状的发展中发挥作用是重要的，因为遗传具有强大的遗传性组成部分并不意味着它是不可改变的[47]。一项潜在的重要研究表明，有行为问题和CU特征的儿童表现出明显的气质风格。
具体而言，在法医[48]，心理健康[49]和社区[50]样本中，有行为问题并且也表现出CU特征的儿童和青少年表现出对新颖，令人兴奋和危险的活动的偏好。此外，具有CU特征和行为问题的儿童，而不是其他有行为问题的儿童，表现出对计算机任务的反应持续性，其中奖励导向的反应集被启动[50-52]。也就是说，在响应导致最初的高回报率但后来导致高回报率的任务中惩罚（例如，失分），有行为问题的儿童和CU特征继续作出反应，尽管惩罚的速度越来越快。这种奖励主导的认知风格不仅出现在计算机实验室测试中，而且出现在社交场合中：具有CU特征的青年强调利用攻击性解决同伴冲突的积极方面（例如，获得奖励，获得支配地位）并最小化消极方面（例如，受到惩罚）[48]。
也许关于具有CU特征的儿童的气质差异的最一致的发现之一是发现这组儿童在他们对情绪刺激的反应方面显示出重要的差异。例如，反社会青少年[48]和有行为问题的儿童[49]以及表现出CU特征的儿童似乎对他们的行为对他人的影响不那么痛苦。此外，具有CU特征和行为问题的儿童，表现出对情绪刺激的视觉描绘的较差识别[53,54]并且对各种类型的负面情绪刺激的反应较少[50,55-59]。例如，在青少年样本中提到了违法行为的转移计划，具有高水平CU特征的年轻人表现出对情绪反应消极的单词（例如，枪，血）与情绪中性单词（例如，椅子）相比情绪反应性降低，表）使用词汇决策任务，比较他们识别单词与情绪或中性内容的响应时间[58]。类似地，在6至13岁之间未提交儿童的样本中，有行为问题和CU特征的儿童表现出降低对图片的反应性的证据，这些照片涉及令人痛苦的情绪内容（例如，疼痛的孩子，受伤的动物）使用dot-probe任务，用于比较在图片中检测到点的位置与情绪或中性内容的速度[5
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