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在2018年1月6日，桑吉号和长峰水晶在东海发生碰撞后，在平等协商的基础上，中国海事安全局(MSA)作为海事组织、伊朗伊斯兰共和国、巴拿马和中国香港三国，于2018年1月6日就桑吉和长峰水晶碰撞问题达成“安全调查合作协定”。2018年1月25日。该协议明确表示，负责调查的国家，中国海洋事务管理局将负责提交“财务报告”。 向国际海事组织提交的海上安全调查报告的Nal版本，并提供给公众。未经海上安全调查明示同意，国家除非将此类报告或文件由海洋安全调查国公布，否则其他主要利害关系国不得公布和发布，也不得致使其散发，或者允许其他人访问报告。
海洋安全调查报告的定稿已得到所有主要责任相关的国家的一致同意，目前正在提交并向公众提供内容。对于事实资料，调查的原因分析和结论，应以本报告为基础。
我们特此作出上述声明。中国海事安全局2018年5月10日，根据“海上伤亡事故或事故安全调查国际标准和建议做法守则”上伤事故调查规则”故，海事组织的唯一目标是对事故的调查，是通过查明事故的原因和情况，防止今后发生海上伤亡和海上事故。但这不应该是它的目的调查以确定责任或分担责任。
1.1 摘要，梗概
2018年1月6日，巴拿马注册油轮桑吉号，与中国香港注册散装货船长峰水晶号在大约东海某位置相撞，时间约为1950 LT(世界协调时1150时)，北纬3050时LT东经1240时LT。桑吉装载了一批凝析油，当时桑吉号正从伊朗的阿萨鲁耶前往大韩民国的大城。长峰水晶号则从美国卡拉马到中国东莞装载了大量高粱。这次碰撞破坏了桑吉的货舱，导致凝析油泄漏，随后发生火灾和爆炸，并最终导致该船沉没。 结果，三名桑吉机组人员死亡，29人失踪，造成污染。长峰水晶由于这次事故造成了大面积的结构损伤，并对其他区域造成了烧伤。这是一个“非自然事故”。海上重大伤亡事故调查国际标准和建议做法守则”和以下简称CAS) (MSC.255(84)号决议)
1.2 联合安全调查
根据“事故调查守则”，经友好协商后，中国海事安全局(海事安全局)、伊朗伊斯兰共和国海事当局(代表孟加拉国) 巴拿马和香港(中国)，共同对这起事故进行了安全调查，由中国作为牵头调查国。
1.2.1联合安全调查协定
根据“事故调查规则”第7章，Flagstate与另一个有重大责任相关的国家达成协议，进行海上安全调查，中国海洋管理局，海事当局与伊朗伊斯兰共和国(代表孟加拉国)、巴拿马和中国香港于1月25日在友好沟通的基础上达成协议。(详情见附件A) 在可行范围内向一个或多个当事方提供协助和合作。该协议的签署为事故安全调查和合作调查以及事故原因分析奠定了良好的基础。
4 分析和结论
这两艘船只均未遵守“刑事诉讼法”第5条的规定，即通过目视和听力以及在通行船舶上适当的一切可用手段，保持适当的观察以及事故发生时应采取措施所适应的条件，没有对情况和碰撞风险作出充分评估。
两艘船只均未遵守“艘船只均未遵守规则”第7条的要求，即使用一切适合当前情况和条件的可用手段，以确定是否有发生碰撞的危险。从而采取措施规避风险。
4.3就事故的因果因素提出了以下不同的说明：
中国：这起事故发生在能见度较好的开阔水域(约10 nm)。桑吉号和长峰水晶号都是由动力驱动的正在航行的船只。根据COLREGS的说法，这两艘船在一个交叉处。其中，桑吉为供船，长峰水晶为立船.(图25)
图25 桑吉和长峰水晶1924-1950 L的航迹
1.1月6日1924 LT左右，桑吉航向为74 357T5航向35935，航速10.4kts，长峰水晶航向216晶k航向216晶k，航速13.1kts。长峰水晶为9.8nm，外径为021为mts5为0.4nm，TCPA为26.5 min。这两艘船正以相对稳定的方位互相接近。
2.在1932LT左右，桑吉航向为3582L航向3582L，航速10.4kts，长峰水晶航向216晶k航向217晶k，航速13.2kts。长峰水晶为6.8nm，方位022n，CPA为0.4n。 m和TCPA 18.2分钟。这两艘船之间正在形成一种过境情况。
3.在1934 LT左右，桑吉航向为3584 航向3584 ，航速10.4kts，长峰水晶航向217晶k航向217晶k，航速13.2kts。长峰水晶为6.0nm，方位022n，CPA为0.3n。 M和TCPA 16.5分钟。
4.在1942年LT时，桑吉航向为3582 航向3582 ，航速10.4kts，长峰水晶航向223晶k航向225晶k，航速13.2kts。长峰水晶为3.1nm，方位为025为，CPA为0nm。 和TCPA 8.5分钟。
5.作为过境情况下的放行船，桑吉75没有按照COLREGS规则第15条和第16条采取行动保持长峰水晶的清洁。这是导致碰撞的原因。
6.作为交叉情况下的对峙船，长峰水晶没有按照COLREGS规则第17条的要求采取行动避免碰撞。这也是导致 碰撞的原因，
香港(中国)：根据COLREGS规则第7条，碰撞风险，
在确定是否存在碰撞危险时，应考虑到下列因素：
- 如接近船只的罗经方位没有明显改变，则该危险须当作存在。
(Ii)即使有明显的明显变化，有时也可能存在这种风险，特别是在接近一艘非常大的船只或拖曳时或在近距离接近船只时。
根据所有各方商定的时间表：
在1924 LT时，桑吉首次观察到长峰水晶的波长约为9.8 nm，直径约为021约。
在1935 LT时，长峰水晶的距离约为5.4nm，方位约为023约。
在1945LT时，长峰水晶射程约为2NM，方位约为025约。
基于上述事实，接近船只的方位不发生明显变化，由此得出结论：自第一次用桑吉协议观测长峰水晶以来，就存在碰撞的危险。 关于COLREG规则第7(D)(I)和(Ii)条。
根据COLREGS规则第15条的规定，当两艘动力驱动的船舶交叉时，其自身右舷的另一艘船舶应保持您的安全。 如果情况允许，应避免在另一艘船之前过关。
自从1924LT以来，桑吉的右舷就有长峰水晶，而且碰撞的危险也存在，所以这应该避开道路，如果是这样的话，这就应该这样做。 凯斯承认了，应避免在另一艘船前面穿越。但是，桑吉没有按要求采取行动。这是造成碰撞的主要因素。
根据COLREGS规则第16条，“让路船”规定，每艘被指示避开另一艘船的船只，应尽可能及早采取实质性行动。 在规定里表述的很清楚。
作为在第15条规定的过境情况下的放行船，桑吉没有按要求采取行动.这是造成碰撞的主要因素。
根据COLREGS规则第17条，站船行动，
(I)如两艘船只中有一艘是为了避开道路，则另一艘须保持其航向及航速。
(Ii)后一艘船只可采取行动，以避免单靠这的机动性，以避免碰撞，而该船只如明显地认为该船只不适当，则可立即采取行动以避免碰撞。 符合这些规则的行动。
本条并不免除该送行船只不受阻碍的责任。(由1998年第25号第2条修订)。作为在规则15的这种交叉情况下站立的船只，长峰水晶没有按照规则17(A)(Ii)的要求采取行动，而桑吉没有采取回避行动。不管怎么说，这对于让路船-桑吉来说，其这有义务不挡道。
其他调查结果：
- 在避免与小船只碰撞时，3/O的姿态为负值。他希望这些小船只能够采取行动，甚至连桑吉也是一艘让路的船只。
- 在意外发生前，当值上诉船员曾多次提醒3/O人员采取行动，但后者过于自信，并没有采取行动。
- 3/O号在海图室停留了太长时间，只留下AB作为桥上唯一的观察站。
- 3/O和AB谈了一些与导航无关的事情。
- 其他船只收到的桑吉的AIS信息与桑吉的VDR读数之间有20到25度的COG和2~3节的SOG差异。
4.3.3伊朗伊斯兰共和国(代表孟加拉国)和巴拿马
4.3.3.1主要原因
将长峰水晶的航向改为右舷-在碰撞前15分钟开始形成了碰撞的情况，其造成的结果很明显。
4.3.3.2促成因素
1.直到碰撞时，长峰水晶的值班人员还没有注意到桑吉的存在。
2.两艘船都没有注意到另一艘船的航行状态发生了变化
3.长峰水晶上使用AD作为避免碰撞的唯一方法。
4.长峰水晶没有注意到桑吉号发出的闪烁信号。
5.长峰水晶公司的管理人员在这段时间内并没有发生适当的移交/接管事件。
6.据观察，AIS的不当使用是一种助航手段，无法识别周围的船只。
采取的行动
5.1.1 巴拿马
巴拿马海事局评价了作为桑吉经营公司的NITC的ISM程序。评估的目的是核实遵守“国际安全管理准则”的情况，同时也要核实是否符合“国际安全管理准则”。 考虑到最近发生的碰撞和后来的沉船事件，他们是否有空间改进他们的手册和程序，以确保他们操作的船只上的安全评价,包括所有ISM手册，对可能有与事故有关的相关信息的关键领域给予高度关注。海上作业手册(MOM)、船东手册(OM)、质量管理手册(MANUA) 评估L(QMM)和SMM(安全管理手册)。在对NITC ISM手册进行了深入和详细的评价之后，得出结论认为ISM手册符合ISM准则国际法规。巴拿马海事局将在联合安全调查的最后结果确定后进行进一步评估，如遇有此情况，巴拿马海事局将提出建议 ONS到NITC，以改进公司的ISM程序。
5.1.2香港(中国)
香港海事处人员(中国)于2018年3月27日参观长峰水晶管理公司，为香港注册的PSC业绩及措施作报告。 讨论人手问题，并同意加强人员/船员管理，包括值班安排。
香港海事处及联合调查队已接获即时跟进行动，将意外及时通知他们的船队，以提醒船员。
5.2主要感责任相关的国家采取的行动
5.2.1 中国
A.发出航行警告，设置限制区，并密切监察，以防止第二次意外发生。
(I)事故发生后，在桑吉周围设置了一个可避免的区域，半径为10 nm。航行警告以中文和英文播放，以提醒过往船只 避免进入该区域并预防二次事故。
- 对桑吉的漂浮和漂流状态以及火灾和石油污染状况进行了全面和密切的监测。通过各种科技手段，包括实时直播。
B.妥善协调外方以稳定局势
这起事故涉及伊朗、孟加拉国、巴拿马和其他利益相关的国家，以及日本、韩国和其他邻国。中国政府妥善协调各方 参与处理相关事务，积极开展对外宣传，确保全球局势顺利稳定。
5.2.2伊朗伊斯兰共和国(也代表孟加拉国)
伊朗伊斯兰共和国在事故后采取了下列行动：
1.在接到事故通知后立即设立一个应急小组，由最高政府级别(内阁成员)监督，由所有相关实体组成。
2.尽最大努力支持桑吉丧生海员的家庭。
3.设立一个伤亡调查委员会，包括独立的技术专家，以支持伊朗调查人员联合安全调查。
4.要求NITC(作为悬挂伊朗国旗的船只的管理公司)进行额外的ISM审计，以确保采取预防行动。
5.审查海员培训 (PMO)提高伊朗海员培训标准的政策和程序。
5.3航运公司的行动
5.3.1桑吉管理公司
1.在事故发生当晚，通过上海分公司与上海海事局达成协议，并提供有关船舶细节、货物和船员的所有必要信息。
2.通知所有管理中的船队采取预防措施。
3.审查公司的消息，以改善管理系统的预防措施。
4.修改桥梁队伍管理，船舶通过通过改变区域的程序来改变人员配置水平。
5.3.2 长峰水晶管理公司
事故发生后，上海CP国际船舶管理有限公司。采取了以下安全措施：
A.立即通知所有管理中的船舶严格遵守COLREGS。事故发生后，公司立即通知舰队，确保所有船舶在任何时候都严格遵守COLREGS，保持适当的监视，并及时采取有效的避碰行动。
B.加强对船员专业技能的培训和考核。
(1)全面评估受雇海员，包括他们的专业能力和资格。只有那些符合评估条件的人才有资格出现在要分配的名单中。
(2)对登机前派遣的船员，特别是军官进行职前培训，船长和军官必须参加COLREGS考试。如果失败，他们将不会被分配。
(3)加强对船上船员的培训和考核。
(4)在船上检查期间，船长和工程师负责对船员进行评估和培训。
C.加强对船舶的监测和指导。加强对船舶进行的安全航行监测，密切跟踪和指导驶过特殊水域、复杂水域和陌生港口的船舶。
D.进一步完善公司安全管理体系。进一步详细说明与航行安全和职责规则有关的操作要求和程序。
E.进一步开展案例分析 国家统计局要学习。第一次收集与航行安全有关的各种事故信息，包括视频和文本，以提醒舰队注意安全问题。
ABS测量师于2018年1月13日登上长峰水晶号：
- 在本次调查中，与会的ABS测量师没有发现与可能出现的安全管理系统故障有关的任何缺陷。
- 2018年1月13日和DAMAG进行了损害调查并且已发出检验报告；出席的ABS验船师建议，在卸货完成后，将该船只置于修葺设施内作进一步检验，并将其修理至船舱。 主理验船师的职责及主理验船师亦建议在船离验船前进行修葺及重新检验，令主理验船师满意。
根据上述调查和事实，联合安全调查组建议：
1.成员国应制定和实施并组织学习海事组织桥梁资源管理示范课程，且定期修订。
2.供运载特别类型货物、灯光及信号的船只在使用 在COLREGS C部分中加以界定，并在上述公约第18条中为此类船只规定特殊条件和特权。<!--
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