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老年人长期护理机构化的前瞻性研究
劳伦斯·布兰奇（Laurence G.BRANCH），博士（PHD）和艾伦·杰特（Alan M.JETTE），博士
摘要：前瞻性地研究了马萨诸塞州I，625名老年人的全州概率样本，以确定长期护理（LTC）制度化的关键因素。在为期六年的调查中，一百四十七名老年人（占原始队列的9％）进入了LTC机构。使用逻辑多元回归，我们检查了19个独立变量的预测能力，这些变量分为六类：人口统计学特征，态度，社会背景，长期护理需求，身体残疾和精神/情感残疾。五个变量与机构化显着相关：年龄增长，使用门诊辅助设备，精神错乱，独居，以及使用辅助执行“仪器性” ADL（日常生活活动）。这些结果可能对那些试图将非机构服务面向老年人的人有用，以代替机构长期护理。他们还可以帮助解释为什么最近用非机构照料代替机构服务的实验性测试没有取得成功。 （美国公共卫生杂志1982； 72：13731379。）
一、介绍
寻找替代不必要的长期护理（LTC）机构化的可接受替代方法继续吸引了老年病学研究人员，从业人员和政府官员以及老年人本身的极大兴趣。尽管每个小组的动机可能有所不同，但他们的目标是相似的：减少不必要的LTC制度化。
最近的研究发现表明，消除不必要的LTC制度化的目标可能比最初预期的要难得多。例如，希克斯（Hicks）和她的同事们最近报告说，通过Triage项目获得协调的家庭护理服务的患者随后的LTC住院率要高于没有接受这些服务的配对对照组的患者。在一项日托和家庭护理服务的随机实验中，Weissert和他的同事发现，尽管日托患者在熟练的护理设施中花费的时间更少，但根据Medicare，对于大多数患者而言，日托可能会带来额外的好处，而不是替代用于养老院护理。2
二、LTC制度化研究
过去对LTC机构化风险因素的调查未能阐明为什么有些长者申请或进入LTC机构而另一些人则不这样做。
汤森发现，与来自同一地区的非机构化的老年人相比，英格兰和威尔士的长期护理中心机构的居民通常年龄较大，未婚或丧偶，已婚但没有子女，与世隔绝，缺乏社会服务或最近失去了支持者或支持亲戚。3 Brody报告说，与曾经考虑过但未申请同一机构的长者相比，LTC机构的申请人提供了更多要求机构化的理由，并且可能对LTC机构化抱有更积极的态度。4 LTC设施发现，与上一年相比，与未申请者相比，申请者更可能是年龄较大，女性，独居或与儿子或女儿一起生活，健康状况较差，功能更残障，较少参与社会活动，并获得了更多的帮助家人或朋友，并报告较低的收入。5 1978年的一项横断面检查将由一家家庭护理机构服务的社区长者与宾夕法尼亚州农村养老院的居民进行了比较，发现与居住于社区的长者相比，这些居民以前是独居，子女的社会支持较少。6
Greenberg和Ginn在为数不多的多项研究之一中，报告说，与接受家庭护理的社区生活长者相比，制度化的长者更有可能是女性，寡居或未婚，并且没有活着的孩子，她们的医疗状况更多，他们在功能上更残障，更喜欢在机构环境中工作，没有亲戚的帮助，无法服用药物，决策能力较差，经济状况更好。7
在我们审查的两项纵向研究之一中，尼尔森（Nielson）等人发现，获得家庭护理服务并与同一个家庭中的另一人同住的长者被制度化的可能性大大降低。8 Palmore通过对207名志愿者死亡的样本进行跟踪，确定了机构化的可能性。9与那些没有制度化的人相比，制度化的人更有可能是白种人，一个人住，从未结婚，收入更高。
表一中过去研究结果的总结表明，没有一个研究因素能够始终如一地区分制度化老年人和非制度化老年人。在这项调查中，我们采用了多变量前瞻性设计来研究老年人LTC机构化的关键因素。这些信息可以帮助研究样本的开发。（表I：七项调查中与LTC制度化相关的因素摘要）
三、方法
这些分析的数据来自马萨诸塞州医疗保健小组研究的第一波和第三波。10-12最初的样本是在1974年末选择的，该样本是全州范围内代表麻萨诸塞州65岁及以上非机构化人口的老年人的概率样本。1975年初，对1,625名老年人进行了初步的个人访谈，反映出最初一批合格的受访者的回应率为79％。
样本几乎完全是白人（99％），主要是女性（60％）。1975年受访者的平均年龄为73岁。 原始样本的人口组成与1970年马萨诸塞州非机构化老年人的人口普查数据非常相似。 附录A中提供了有关采样程序和样本特征的更多详细信息。
1976年初进行了第二次采访，采访对象占原始样本的90％。此后，每年向研究参与者发送邮件。1980年底，我们试图在第三次浪潮中重新采访原始样本。在最初的1,625名参与者中，有825名（51％）被联系并接受了重新采访；在随后的六年中，有416人（占25％）死亡，这是另一个分析的重点；4％的人居住在LTC机构中；重新联系了13％，但拒绝继续参加；2％已经搬离马萨诸塞州或暂时缺席，因此没有接受采访；找不到5％。
为了研究人员流失的影响，我们比较了1975年最初的访谈中确定的年龄，性别，生活状况以及在日常活动（ADL）中使用援助的情况，这些人在825名老年人中失去了20％。 我们在1980年进行了一次访谈。我们发现两组之间的这些特征在统计学上没有显着差异。
研究变量
在此调查中，疗养院和慢性病医院被视为长期护理中心机构。这样定义的147名老年人（占原始队列的9％）在六年学习期间的某个时间进入LTC机构，在六年学习期间的某个时间。第三次访谈中，有69名老年人死亡在LTC机构中，有18人进入LTC机构，但随后被释放回社区。我们从个人访谈或尝试与受访者重新联系以及列出死亡地点的死亡证明中收集了这些信息。无论在LTC机构中的逗留时间长短，都将受访者视为制度化。在此类别中缺少的是那些在中期期间死亡的人，他们可能在研究期间曾在LTC机构中，但此后在其他地方死亡。从以下分析中排除这些人并不会限制研究结果的普遍性，但会限制使用9％的数字作为六年发病率。
我们研究了19个独立变量的相对预测能力，这些变量均来自1975年的采访。表2显示了这些分析中使用的每个变量的Pearson相关性，均值和标准偏差。（表2-分析中使用的变量的逐对相关性，均值和标准差）
符合Medicaid资格的人指的是1974年独居的收入不超过$ 5,000的被调查者，以及与其他人在一起的共同年收入不超过$ 7,000的被调查者。基本协助ADL指使用机械或人工协助执行六项基本活动中的一项或多项的老年人：洗澡，穿衣，转移，进食和美容。工具性ADL中的协助标识了在执行客房清洁，运输，食品准备或杂货店购物时使用协助的人员。
其余两个LTC指数是分行的弱势老年人指数。13未满足的工具性活动需求数量指数表示在以下七个工具性活动中的一项或多项中未满足需求的老年人：交通，个人护理，家政，社交活动，杂货店购物，食物准备和紧急援助（即，疾病或危机）。对于既不是在功能活动领域不能自给自足又没有使用他们所需要的帮助的长者，这种需求被归类为未满足。该指数是通过将老年人未满足需求的区域数除以可获得有效信息的区域数来构建的；值范围从0到1。最后一个LTC需要变量是一个索引，用于操作广泛的医疗保健使用领域。该指数重点关注七种健康和社会服务的使用：在家中接受餐饮服务，接受家庭主妇服务，每月或更频繁地联系医生，在过去12个月中住院31天或更长时间，在过去12个月中入住疗养院几个月，在家中接受护理服务，或接受特殊护理（例如伤口敷料）。该指数是通过将老年人被广泛使用的区域数除以可获得有效信息的区域数来构建的；索引值的范围从O到l。关于未满足需求指数和利用率指数的详细信息可在其他位置获得。13
有五个身体残疾变量：知觉健康；视力缺陷（受访者的报告，看他们是否看得足够好，可以阅读报纸或杂志上的印刷品，必要时使用矫正镜片）；听力敏锐度（受访者对听力质量的看法，必要时可使用助听器）；功能障碍*（报告称患有困扰他们的身体健康问题或无法进行繁重的工作，爬楼梯或行走半英里的受访者）；移动援助（使用助行器或轮椅的老年人）。
有两个变量可操作精神/情感障碍。心理取向是访问者在初次访谈时对被访者取向程度的主观判断。没有尝试对这些判断进行系统的培训；判断基于45分钟的互动。士气是根据对四个调查表项目的回答构建的汇总评分指数：对受访者消磨时间的满意度；小事情困扰被调查者的程度；被调查者在多大程度上认为自己的事物比自己认为的年龄更好，相同或更糟；对自己的生活感到满意。索引值的范围从I（士气高）到4（士气低）。
四、结果
我们使用多元回归分析估计了这19个独立变量对后续制度化的预测能力。由于因变量是二元变量（1980年进入LTC机构，1980年未进入LTC机构），因此我们使用了通过NewtonRaphson方法计算的最大似然估计进行逻辑回归。该过程除了提供beta和标准误差外，还提供了模型方差，模型D统计量以及单个变量d统计量。 模型chi-* Index被构造为将有问题的区域数除以可获得有效信息的区域数；值范围从0到l。
平方是当前模型的对数似然性与仅基于截距的似然性之差的两倍。它与2 x 2列联表的似然比卡方相同。在正常设置下，模型D统计为R平方。除截距外，单个d统计量类似于模型中每个变量的部分R平方。d值的范围从0到I，表示模型中每个变量的贡献。
表3显示了完整的19个变量预测模型上LTC制度化的回归结果。年代年龄是唯一与LTC机构化密切相关的人口统计学特征。独居是唯一能产生重大影响的社会环境变量。在此模型中，四个LTC需求指数中的两个，身体残障变量之一和心理倾向与LTC的制度化有着显着的关系。（表3－基于完全预测模型的长期护理机构化的Logistic回归）
整个预测方程在统计上很重要，显示了0.611的准确性系数，并解释了LTC制度化中10％的方差。
我们对所有19个独立变量进行了逐步Logistic回归，以开发更简约的模型。表4显示了五个关键变量，这些变量与随后的LTC机构化具有重要关系。年龄增长，独自生活，使用移动帮助，精神错乱以及使用辅助工具进行日常生活活动，都大大增加了LTC机构化的风险。在此逐步回归模型中，广泛的医疗保健利用率变量未达到统计意义。这个五变量模型的预测精度与19变量模型非常相似。（表4－长期护理的逐步Logistic回归制度化）
五、讨论区
我们的发现可能对那些计划和运营现有机构LTC系统的人以及试图将非机构服务设计为替代或替代而非机构护理的人有用。我们的发现表明,非常老的年龄段（80-99岁），独自生活的人，使用走动助手，精神错乱的人以及使用辅助手段来进行工具性ADL的人群是寻求用非机构替代机构的计划的潜在目标群体。LTC服务。我们建议将这些变量纳入任何筛选过程中，以选择目标是替代机构照料的候选人，以接受非机构照料。但是，必须牢记，在设计非机构护理的针对性策略时，客户风险只是要考虑的一个变量。16成功确定目标还必须考虑风险水平，当前家庭护理支持水平，机构服务的提供以及潜在客户的数量和政治吸引力的共同影响。
我们的发现还确定了一些进入LTC机构的风险更大的亚组。与传统的假设相反，丧偶的长者，附近没有亲戚，有一般身体残疾的人以及有医疗补助资格的人，只要控制了上述五个变量的影响，进入LTC机构的风险就不会增加。我们怀疑这些长者很可能会成为替代服务的新用户。
这些结果也可能有助于我们解释最近的实验测试中关于提供非机构LTC对机构服务使用的影响的发现。在Weissert等人的调查中，例如2卫生保健专业人员筛选了由卫生保健提供者和社会服务机构推荐的符合Medicare资格的个人，以确定谁可以在日托服务或家庭主妇服务中得到适当服务。尽管使用的特定筛查标准是专业实践的问题，但对研究人群特征的检查表明，老年人倾向于使用这些非机构服务作为补充而不是替代机构LTC的合理原因。 日托实验组中超过一半的年龄在75岁以下。只有23％的人独居。由这些高风险亚组重新分析Weissert数据（允许的样本量），以查看是否出现不同的结果，这将是有趣的并且可能具有启发性。我们怀疑高风险的亚人群将更有可能用非机构服务代替机构护理。
当人们检查Triage研究人群的特征时，参与者的选择就显得尤为重要。l客户只有满足两个条件才有资格参加Triage计划：60岁以上且有资格享受Medicare的人，并且是特定地理区域的居民。因此，Triage集团的客户中有40％的年龄在75岁以下，只有34％的人独居。当这些非机构性LTC服务提供给身高不高的长者群体时LTC机构化的风险，降低长期机构化率的可能性较小。
我们还可以将预测马萨诸塞州LTC机构化的因素与旨在帮助英国从业者识别需要特殊LTC服务的高风险长者的高风险或脆弱性指数17进行比较。它取决于八个因素：丧亲之痛；独居;视力，行动力或听力缺陷； 70岁或以上；精神障碍;并且六个月没有寻求医疗救助。我们的发现提供了支持该英国指数四个成分的证据。在我们的研究中，年龄的增长，功能障碍的增加，精神错乱和独居与增加机构化的风险有关。视觉和听觉的缺陷不是。在我们的完整模型中，很少使用卫生服务与制度化有关，但与逐步分析无关。我们还使用研究第二波的数据评估了近亲丧亲的影响。最近失去配偶与随后的长期护理费用制度化没有显着关系。
表一总结了过去的研究成果，发现在我们的分析中发现的重要预测指标很少与先前研究中的制度化保持一致。这种明显的差异有许多潜在的原因。首先，所研究的样本类型存在重大差异。一个样本来自英国和威尔士3;另一个来自加拿大5;其余的来自美国。4bull;6-9大多数调查都检查了非概率样本。在所有研究中，进行比较的性质也有所不同。一些人将长期护理中心设施的申请人与其他人比较了机构居民与以社区为基础的老年人*，还有一些人将长期护理中心机构居民与以社区为基础的老年人使用家庭护理。6- *除了Greenberg / Ginn和Palmore研究之外，所有分析都是双变量的，因此我们无法确定研究中每个变量相对于其他变量的重要性。此外，大多数调查是横断面的。横
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