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运动对抑郁症的疗效
作者：Tracy L. Greer, 博士, 和 Madhukar H. Trivedi, 医学博士
大量研究支持在不同年龄段和特殊人群(如孕妇和产后抑郁症患者)中运用锻炼来治疗抑郁症。然而，方法学的局限性在历史上限制了我们解释和理解以往研究结果的能力，这反过来可能阻碍了人们接受运动作为抑郁症患者的治疗方法。这篇综述提供了一些关于运动作为抑郁症治疗的最重要研究的信息，并强调了限制这一研究领域的重要方法学问题。此外，还审查了旨在解决这些限制的正在进行的若干研究。这些和未来精心设计的试验可以更好地告知该领域运动在抑郁症治疗中的效用。
●介绍
来自流行病学数据、前瞻性临床试验和神经生物学研究的证据支持将运动作为抑郁症的治疗手段。多年来，人们一直对利用锻炼来改善心理功能，尤其是作为抑郁症的一种治疗手段非常感兴趣，上世纪70年代和80年代出现了大量随机对照试验。方法学的局限性降低了人们对这些早期研究结果的热情，尽管总体而言，他们支持使用运动来减少抑郁症状。最近的几项荟萃分析和对使用运动干预的抑郁症患者试验的系统回顾主要针对成年人、老年人和年轻人。这些研究基本上都得出了同样的结论:运动是一种很有前途的治疗抑郁症的方法，但方法学的局限性使其难以评估其疗效。幸运的是，近年来，针对抑郁症运动的研究使用了更严格的设计特征。然而，仍然需要更严格的控制研究来解决额外的方法学问题，如确保结果评估的盲目性。
这篇综述的目的是提供关于运动作为抑郁症治疗的最显著研究的信息，并强调限制这一研究领域的重要方法学问题，这些问题必须在未来的研究中加以解决。我们回顾了在不同年龄和特殊人群(如孕妇和产后抑郁症患者)中进行的研究。
最近从药物治疗和心理治疗的证据已经强调了温和的结果所看到的任何给定的治疗方案。因此，通过严格的临床试验来解决临床相关问题的进一步研究很可能会促进运动的效用，并加强其作为抑郁症可行治疗方案的使用。最后，由于抑郁症通常与其他一般性疾病(如糖尿病和心血管疾病)并存，因此对抑郁症患者进行有效的锻炼可能会带来总体的健康益处。
●运动的神经生物学效应及其与抑郁的关系
在讨论运动对抑郁症治疗作用的研究之前，我们简要地评述了运动可能产生抗抑郁作用的潜在机制。一些临床前研究已经描述了运动后的变化，这些变化与抑郁症药物治疗中观察到的变化相似，被认为是减轻抑郁症状的机制。体育活动与去甲肾上腺素能和5 -羟色胺能系统活动的增加有关，这两者都与抑郁症有广泛的联系。去甲肾上腺素(NE)的神经外代谢增加，NE及其代谢物在额叶皮质和海马区含量增加。NE的周转和释放也显示出在运动中增加。同样，血清素合成、代谢和释放的增加也被观察到。此外，运动还与皮层、海马、下丘脑、纹状体和脑干中5-H1AA水平的增加有关。
神经营养因子的变化也已被注意到，特别是脑源性神经营养因子(BDNF)。BDNF是大脑中最丰富的神经营养物质之一，参与神经递质系统的多种调节功能。大鼠自主跑轮后海马和尾侧新皮层BDNF mRNA水平升高。随着BDNF表达的增加，其结果是BDNF的增加与单胺能系统(如5 -羟色胺能神经元的生长和再生)活性的增加有关。此外，BDNF注入中缝背侧和正中，这是大部分血清素活性的来源，逆转了习得性无助中抑郁诱导行为的影响，并在大鼠中进行了抑郁强迫游泳试验模型。BDNF的作用被比作抗抑郁治疗。
综上所述，这些研究的结果提供了一种可能的作用机制，通过这种机制，运动可以导致抑郁症已知影响区域的神经变化。此外，这些区域与抑郁症药物治疗相关的区域是一致的。
●运动对抑郁成年人的治疗效果
许多最早的研究都将散步或跑步与心理疗法进行了比较，以检验运动对抑郁症的影响。例如，Greist等人对18 - 30岁的抑郁症患者进行了一项初步研究，比较了随机分配到跑步、限时心理治疗或限时心理治疗的参与者的抑郁症状检查表得分的变化。在为期12周的治疗过程中，跑步和限时心理疗法同样可以减轻抑郁症状。同样，McCann和Holmes随机分配了43名抑郁妇女进行有氧运动，安慰剂放松运动，或者不进行治疗。在他们的研究中，仅仅5周的有氧运动与放松运动或不进行治疗相比，贝克抑郁量表(BDI)得分显著降低(P = 0.001)。
许多这些早期试验使用自我报告的结果，如BDI来评估抑郁症状的变化。后来的试验开始使用临床医生管理的量表，如汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)，由盲法评估人员管理。运动的抑郁结果研究是第一个使用运动单一疗法治疗成人重度抑郁症(MDD)的严格治疗试验之一。运动的抑郁结果研究评估了不同剂量的运动减少抑郁症患者抑郁症状的能力。年龄在20到45岁之间的男性和女性被随机分为五组：运动剂量7.0 (kcal/kg-1/wk-1 [KKW])(低剂量)/ 3 d/wk-1或5 d/wk-1, 17.5 KKW(公共卫生剂量)/ 3 d/wk-1或5 d/wk-1，或3 d/wk-1伸展15分钟(弹性运动“安慰剂”)。17个项目的HAM-D每周进行一次，作为主要的结果测量。在检查运动剂量时，公共卫生剂量组在12周时症状减少了47%，而低剂量组和步行能力对照组各减少了30%。运动频率对情绪改善无显著影响，说明运动时间长短对情绪改善有重要影响，但运动频率对情绪改善无显著影响。
标准医学干预和长期运动研究检查了202名诊断为MDD的成年人的运动效果。参与者被随机分配到四种情况中的一种，为期16周：监督小组运动，以家庭为基础的运动，舍曲林(50-200毫克/天)，或安慰剂。比较各组间的缓解率(以17项HAM-D评分lt; 8为基础)。随机分配到积极治疗组的参与者的缓解率高于安慰剂组(监督组锻炼，45%;以家庭为基础的运动,40%;舍曲林,47%;安慰剂，31%)，虽然这个结果只接近显著性(P = 0.057)。然而，这些数据表明运动的功效与舍曲林类似，舍曲林是一种常用的抗抑郁药。
其他几项研究调查了在参与研究时同时服用抗抑郁药物的抑郁症患者的运动情况。Dimeo和他的同事进行了一项初步研究，以评估在抗抑郁药物治疗中加入短期运动干预(10天)的效果。在为期10天的临床分级评估中发现显著的降低，平均21个项目的hamd评分从19.5(plusmn;3.3)分下降到13.1(plusmn;5.5)分，抑郁症状自我报告量表抑郁评分从23.2(plusmn;7)分下降到17.7(plusmn;8.1)分。然而，参与者被诊断为MDD或I型双相情感障碍，并使用了多种药物，包括不同类型的抗抑郁药和锂盐的初级药物治疗，以及药物增强剂(例如，抗精神病药和锂盐)。同样，Knubben和他的同事比较了Bech-Rafaelsen抑郁量表和流行病学研究中心抑郁量表(CESD)的变化，这些参与者被随机分配到有氧运动组(n = 20)或安慰剂拉伸组(n = 18)，为期10天。干预后，运动组与对照组(分别为18%和21%)相比，Bech-Rafaelsen抑郁量表(36%)和CES-D量表(41%)的抑郁评分显著降低;两组比较P = 0.01)。在Dimeo等人的研究中，参与者被诊断出多种情绪障碍，从心境恶劣到严重的双相情感障碍不等，并且正在服用多种精神药物。Veale等人进行了两项相关研究，也试图确定增加12周的有氧运动是否有利于参与者的抑郁症标准治疗。在第一项研究中，参与者继续他们通常的治疗(对照组)，或在12周内每周增加三次有监督的有氧运动。临床访谈表(CIS)和BDI被用来评估抑郁症状。两组患者的CIS和BDI评分均有所下降，但运动组的患者在第12周的CIS评分明显低于常规护理组。BDI无组间差异;然而，两组在基线测量上存在差异。在第二项研究中，低强度运动(包括拉伸和瑜伽)与第一项研究中的相同有氧干预进行了比较。两种运动都能降低CIS和BDI分数。然而，许多因素使数据的解释变得复杂，包括对运动的不同坚持程度、运动是在组中进行的事实，以及抑郁症严重程度和抗抑郁药物使用的基线组差异。此外，通常的治疗方法差异很大，包括各种抗抑郁药物、苯二氮卓类药物和/或支持性心理治疗。然而，运动改善了那些参与其中的人的结果。
在其他行为干预如心理治疗中加入运动也被研究过。Martinsen等人报告了在进行个体心理治疗或职业治疗的同时进行有氧运动的参与者的BDI评分在基线至9周期间的显著变化，但在单独接受治疗的参与者中则没有变化。值得注意的是，一些参与者也在服用三环类抗抑郁药。
虽然许多研究表明，在现有的抗抑郁药物治疗的基础上增加锻炼可以减少抑郁症状，但大多数研究并没有对增加的治疗进行控制，而是允许参与者以不同的剂量和不同的时间服用一种或多种精神药物。Trivedi等人进行了一项开放标签的试点研究，评估了20至45岁非精神病性MDD患者的运动增强抗抑郁治疗的具体类型、剂量和持续时间。其中一个合格的标准是参与者必须接受选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂或文拉法辛的治疗6周或更长时间，按治疗剂量，依司西酞普兰每日剂量至少为10 mg;帕罗西汀、西酞普兰或氟西汀20毫克/天;50毫克/天的舍曲林;或者150毫克/天的文拉法辛。参与者必须报告抗抑郁药物治疗的一些益处，但仍有残留症状，在研究开始时HAM-D17评分为14分或更多。合格的参与者开始了为期12周的干预，在监督和以家庭为基础的方案下，进行16 KKW的有氧运动(步行或骑自行车)。使用精神药物或正式心理治疗是排除标准的研究。参与者在基线报告中度抑郁症状严重程度(即平均基线HAM-D17评分，17.4分)，并从运动增强中获益，在意向治疗分析中HAM-D17评分降低5.8分。生活质量的改善也得到了观察。这项试点试验导致了加强运动治疗抑郁症(踏板)研究的发展，一项随机对照试验检测选择性血清素再摄取抑制剂增强使用公共卫生剂量(16 KKW)或低剂量(4 KKW)的运动。胎面试验使用运动来增加抗抑郁药物治疗的有效剂量和持续时间;即将到来的结果。
●运动与老年人抑郁症
运动可能是对老年人有益的治疗策略，因为多药治疗在这一年龄组中很常见，并可能与许多不良影响相关。Blumenthal等人进行了一项随机试验，比较了50至77岁的轻度至中度抑郁的成年人中，团体运动、药物治疗和联合团体运动与药物治疗的效果。在这项为期16周的研究中，在减轻抑郁症状方面，组内运动与药物和联合治疗一样有效，所有组的hamd和BDI均显著降低，组间未见差异。根据10个月的随访数据，这些影响似乎是长期的。在开始治疗10个月后，在自我报告的抑郁症状方面，各组之间没有显著差异。有趣的是，当评估临床症状(HAM-D评分gt; 7或是否存在DSM-IV诊断)时，30%的单独运动组被归类为抑郁，而单独服药组和联合治疗组分别为52%和55%。83名参与者在治疗4个月后(即研究的急性期之后)被分类为缓解，在组间发现了显著的整体治疗效果(P lt; 0.02)。与单独服药组(或，6.10;(P = 0.01)，而运动和药物联合组的参与者与单独用药组的参与者相比，恢复的可能性并不显著(OR, 1.32;P = 0.57)。同样，仅运动组的复发率为8%，而单独用药组和联合用药组的复发率分别为38%和31%。然而，在随访期间，组间存在相当大的漂移，这可能会模糊对这些数据的解释。
Mather等人研究了运动作为抗抑郁药物治疗的辅助治疗手段对老年人的疗效。符合条件的参与者必须已服用药物至少6周，且无持续反应的证据(根据老年抑郁评分ge;10分定义)。共86名参与者被随机分配到由负重运动或健康教育课(非运动控制)组成的小组干预班，每周两次，共10周。10周后，运动组中55%(42人中有23人)的HAM-D17降低了30%或更多，而健康教育对照组中只有33%(43人中有14人)的HAM-D17降低了30%或更多。
大多数(如果不是全部的话)针对抑郁症老年人的运动研究都是在团体环境中进行的，因此，社会支持可能有助于这些研究的积极结果。然而，像Mather等人的研究，包括在小组中进行的控制条件，表明这不太可能。此外，许多与研究抑郁的成年人相关的方法学局限性在以老年人为研究对象的研究中也引起了关注。在这一领域必须进行更多精心设计的试验，特别注重个性化锻炼，以评估社会支持对疗效的潜在影响。老年抑郁症:运动干预试验(DeLLITE)是目前正在进行的一项设计良好的试验，旨在评估75岁及以上的抑郁症患者的个性化运动与注意力控制的比较。主要的结果测量是功能测量，但是抑郁症状的严重程度是通过老年抑郁量表作为二级分析来评估的。
●运动与青少年抑郁症
Larun等人对使用运动干预来缓解儿童抑郁的临床试验进行了荟萃分析。抑郁的年轻人是另一个非常需要检查非药物治疗方法来控制抑郁症的人群，特别是考虑到最近关于抗抑郁药物可能加重抑郁症和增加自杀倾向的黑盒子警告。再一次，普遍支持抑郁青少年使用运动，但方法学上的限制要求未来的试验进行更好的设计。尽管其他基于人群的研究未能证明体育活动与抑郁症状之间的关系，但有规律锻炼的青少年抑郁症发病率较低，无望感也较少。前瞻性试验也产生了混合的结果，但通常表明，运动减少抑郁症状在这一人群。Brown等人研究了运动对主要诊断为心境恶劣和/或品行障碍的住院青少年精神病患者抑郁症状的影响。所有患者都参加了为期9周的体育活动课程，并被随机分配到每周额外进行3次有氧运动，然后照常上课，或照常上课9周。在接受额外锻炼的参与者(尤其是女孩)中，BDI得分在治疗9周后显著下降，尽管在中点测试期间有所增加。情绪状态(POMS)紧张焦虑量表也有类似的效果。然而，这些基线测量的显著差异使结果的解释复杂化。Nabkasorn和他的同事发现，参加集体慢跑的年轻女性(18-20岁)的抑郁症状(根据CES-D的测量结果)明显低于那些参加正常活动的对照组。此外，与完成日常活动的参与者相比，运动组的参与者的尿皮质醇水平有显著下降，并有显著的改善。
●运动与孕妇和产后抑郁症患者
运动可能对经历围产期或产后抑郁的妇女有益。尽管有推荐的指导方针，但由于担心对胎儿的潜在伤害，孕妇通常都不愿意运动。不幸的是，大多数针对抑郁孕妇的研究仅限于一次有氧运动对情绪的直接影响
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