50th Anniversary Feature Article
The Gerontologist copy; The Author 2010. Published by Oxford University Press on behalf of The Gerontological Society of America. Vol. 50, No. 4, 426–442 All rights reserved. For permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org. doi:10.1093/geront/gnq052
What Is Nursing Home Quality and How Is It Measured?
Nicholas G. Castle, PhD, MHA, AGSF*,1, and Jamie C. Ferguson, MHA1
1Department of Health Policy amp; Management, Graduate School of Public Health, University of Pittsburgh, Pennsylvania.
*Address correspondence to Nicholas G. Castle, PhD, MHA, AGSF, Professor, Graduate School of Public Health, University of Pittsburgh, A610 Crabtree Hall, 130 DeSoto Street, Pittsburgh, PA 15261. E-mail: castlen@pitt.edu
Received March 18, 2010; Accepted June 7, 2010 Decision Editor: William J. McAuley, PhD
Purpose: In this commentary, we examine nursing home quality and indicators that have been used to measure nursing home quality. Design and Methods: A brief review of the history of nursing home quality is presented that provides some context and insight into currently used quality indicators. Donabedianrsquo;s structure, process, and outcome (SPO) model is used to frame the discussion. Current quality indicators and quality initiatives are discussed, includ- ing those included in the Facility Quality Indicator Profile Report, Nursing Home Compare, deficiency citations included as part of Medicare/Medicaid certification, and the Advancing Excellence Cam- paign. Results: Current quality indicators are presented as a mix of structural, process, and out- come measures, each of which has noted advan- tages and disadvantages. We speculate on steps that need to be taken in the future to address and potentially improve the quality of care provided by nursing homes, including report cards, pay for performance, market-based incentives, and policy developments in the certification process. Areas for future research are identified throughout the review. Implications: We conclude that improve- ments in nursing home quality have likely occurred, but improvements are still needed.
Key Words: Quality of care, Nursing homes, Long- term Care
In the past, nursing home care and long-term care were synonymous. If elders needed long-term care, it would invariably be provided in a nursing home. In recent years, the long-term care sector has changed considerably and is arguably evolving into a “system” in which care can be provided in settings that are more appropriate for consumersrsquo; needs. This includes care by home health provid- ers, adult day care, residential care, and assisted living (to name just four). However, nursing homes are still an essential component of the current long- term care system. In the United States, approxi- mately 1.6 million elderly and disabled persons receive care in 1 of the 17,000 nursing homes (National Nursing Home Survey, 2004). Enduring issues surrounding nursing homes have been quality related. The often-poor quality of nursing homes has been a consistent issue of concern for consum- ers, government, and researchers.
In this commentary, we first provide a brief review of the history of nursing home quality. This centers on how nursing home quality has been
measured and provides some context and insight into currently used quality indicators in the nurs- ing home industry. In doing so, we note that the concepts of what is measured, who does the mea- suring, and why measures are used are intertwined. We secondly provide our opinion on the relative merits of indicators of quality. Notable current quality indicators are presented. We then speculate on steps that need to be taken in the future to address and potentially improve the quality of care provided by nursing homes. These steps include policy changes and future research that is needed. Numerous definitions of quality exist. A current well-cited example comes from the Institute of Medicine (IOM) (1996): “The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowl- edge” (p. 5). Operationalizing “quality” from defi- nitions such as these proffered by the IOM can be problematic as the definitions are extremely gen- eral and subjective and as such resulting measures tend to be unable to fully realize the quality con-
cept (Castle, Zinn, Brannon, amp; Mor, 1996).
Because of this inability to adequately realize “quality” in nursing homes, quality indicators are prevalent rather than quality measures. This helps denote a less precise association between the “indi- cator” and actual quality (i.e., they are surrogate measures). This has also fostered the creation of many quality indicators. For example, in choosing the quality indicators to be reported in Nursing Home Compare (www.medicare.gov/NHCompare; discussed subsequently), 181 indicators were con- sidered. With many quality indicators available, some organization is useful. In this regard, in con- ceptualizing and organizing quality indicators, the approach of Donabedian (1985) is valuable.
Donabedian proposed that quality could be mea- sured in terms of structures (S), processes (P), and outcomes (O). Structural measures are the organi- zational characteristics associated with the provi- sion of care. Process measures are characteristics of things done to and for the resident. Outcome mea- sures are the desired states one would (or would not) like to achieve for the resident. Dona
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养老院质量及其如何衡量？
目的：在本评述中，我们要检查养老院质量及用于衡量养老院质量的指标。设计与方法：简要回顾养老院质量的历史，为当前使用的质量指标提供了一定的背景。应用多纳贝迪安的结构-过程-结果（SPO）模型用于框架讨论。对当前的质量指标和质量计划进行讨论，包括设施质量指标概况报告，养老院比较，医疗保险/医疗补助认证中包含的不足引用和进阶卓越运动。结果：当前的质量指标是结构-过程-结果指标的混合，每个指标都有优点和缺点。我们推测将来需要采取的措施以解决并改善养老院提供的护理质量，包括报告卡，绩效工资，基于市场的激励措施以及认证过程中的政策制定。在整个审查过程中，确定了未来研究的领域。启示：我们得出结论，养老院质量改善有可能已经发生，但仍需要改善。
关键词：护理质量，养老院，长期护理
过去，养老院护理和长期护理是同义词。如果长者需要长期护理，养老院会一直提供。近年来，长期护理行业发生了巨大变化，可以说正在演变成一个“系统”，该系统可以在更适合消费者需求的环境中提供护理。这包括提供家庭保健护理者，成人日间护理，住宅护理和辅助生活（仅举四个例子）。但是，养老院仍然是当前长期护理系统的重要组成部分。在美国17,000个养老院中，有约160万老年人和残疾人得到了护理（美国国家养老院调查，2004年）。质量很差的养老院，一直是消费者，政府和研究人员关注的一个问题。
在这篇评述中，我们首先简要回顾养老院质量的历史。聚焦于如何衡量养老院质量，并为养老院行业当前使用的质量指标提供了一定的背景。在此过程中，我们注意到测量这一概念，谁进行测量以及为什么测量是相互交织的。其次，我们对质量指标的相对的提出意见。列出当前值得注意的质量指标。然后，我们推测未来需要采取的措施以解决并潜在地改善养老院提供的护理质量。这些步骤包括政策变更和所需的未来研究。
存在许多质量定义。目前被充分引用的例子来自医学研究所（国际移民组织）（1996年）：“为个人和人群提供医疗服务的程度增加了预期的健康结果的可能性，并且与当前的专业知识相符”（p.5）。由于定义过于笼统和主观，并且由此产生的措施往往无法完全实现质量概念（例如，国际移民组织提出的定义），因此“定义”的“质量”在运营上可能会遇到问题（卡塞尔，津恩，布兰农和莫尔（1996）。
由于无法充分了解养老院的“质量”，因此质量指标是广泛的而非衡量标准。这表示“指标”与实际质量之间的关联不够精确（即它们是替代指标）。这也促进了许多质量指标的创建。例如，选择要在养老院比较中报告的质量指标时，考虑了181个指标。有了许多可用的质量指标，对某些组织会很有用。在这方面，概念性和组织质量指标，多纳贝迪安（1985）的方法很有价值。
多纳贝迪安提出可以通过结构（S），过程（P）和结果（O）来衡量质量。结构是与提供护理有关的组织特征。过程是对居民和为居民所做的事情的特征。结果衡量标准是人们希望（或不希望）居民实现的理想状态。多纳贝迪安的SPO方法在质量文献中很普遍。例如，在美国国立医学图书馆（2005-2010年）中，有57％（N=3,950）的养老院研究直接或间接地采用了将质量指标概念化的方法。在评论中也使用了将质量指标概念化为SPO的方法。
SPO方法还具有理论基础，即良好的结构应促进良好的过程，而良好的过程应促进良好的结果。但是，我们注意到，理论上的SPO基础并不是专门为养老院开发的，有些人质疑其在这种情况下的适用性（格拉斯，1991）。此外，SPO的联动并不总是在有关养老院的文献中得到验证（古斯塔夫森，塞因福特，范尼格斯维德和齐默曼，1990）。一些学者还纳入诸如文化（S）和工作组（P）等因素，进一步实质性地发展这种方法（斯科特和范德文，2004），而其他长期护理人员则修改了SPO理论，例如，将其与权变理论相结合（津恩和莫尔，1998）。
养老院质量简史
联邦和州监督机构对养老院质量产生了重大影响。这是养老院设施许可和认证要求以及养老院从联邦和州计划获得的付款的结果。因此，养老院质量的历史与这些联邦和州实体的发展息息相关。我们重点介绍影响质量指标的关键性的活动。
国家卫生部门使用许可程序来建立家庭护理的标准。1961年，在慢性病委员会和许多州报告了问题之后，公共卫生局（作为美国卫生，教育和福利部的一部分）开始研究养老院的州许可（国际移民组织，1986）。公共卫生服务局发布了《养老院标准指南》，其中指出了对养老院和其他重要术语（即行政人员，咨询委员会和居民）的标准化定义的需求。该指南还建议“适用于所有养老院的基本最低标准”（卫生，教育和福利部，1961年，第5页）。这些建议包括77项健康和安全标准，其中55项是结构质量指标。
养老院行业继续发展。按照今天的标准，到1960年代后期，已经有了所谓的现代养老院行业。该行业的发展和增长主要是对新创建的医疗补助计划的回应。认证是养老院获得医疗保险和/或医疗补助居民报销的一项要求。该认证过程大约每年进行一次，由一组评估员进行现场检查。这些调查员监视护理质量并评估设施是否符合认证标准（请参阅卡斯特，曼和英伯格，2007年对当前认证流程的评论）。
尽管有许多新设施进入养老院市场，但供不应求。许多养老院的工作率均为100％，而养老院通常不会因彼此的竞争压力而招致太多损失。养老院仍然存在质量问题，并需继续制定和执行健康和安全标准。到1974年，已经存在90项健康和安全标准（称为“技巧性养老设施”），其中59项是结构质量指标。
1977年，专门为协调医疗保险和医疗补助计划而创建了新的联邦组织，医疗保健筹资管理局（HCFA）。作为协调的一部分，HCFA对养老院认证过程和认证标准的制定具有管辖权。HCFA在1980年代继续修订标准和认证程序。一项重大变化包括使用缺陷引用（斯佩克特和杜鲁科维奇，1989）。也就是说，缺陷引用表示设施不符合护理之家标准的区域。
作为改进认证标准的一部分，引入了过程质量指标。例如，过程质量指标包括日常身体约束的发生率，大小便失禁和留置导管的发生率。到1987年，认证包括136个健康和安全标准，其中98个是结构质量指标，而38个是过程质量指标（国际移民组织，1986）。
尽管在1980年代对标准和认证流程进行了修订，但这些修订通常无法满足居民日益复杂的医疗需求。养老院行业的解决方案是游说以削弱认证流程。养老院行业的这一举动与媒体报道相反，后者已发现养老院中存在欺诈，滥用职权，疏忽和护理不善的现象。因此，HCFA委托国际移民组织检查并报告养老院法规（国际移民组织，1986）。由国际移民组织组成的专家委员会审查了养老院的法规，得出的结论是，护理“严重不足”（国际移民组织，1986，第2页）。总帐办公室的报告（政府审计局，1987年）进一步证实了这一点。国际移民组织和政府审计局报告均主张加强政府监督，以保护养老院居民。
国际移民组织和政府审计局的建议已纳入1987年综合预算协调法案（OBRA-87）的副标题C。特定的养老院改革规定有时被称为“养老院改革法案”（埃米尔＆斯坦普，1993）。这些变化被认为是重大而广泛的。其中包括47条建议。制定了实施时间表，但直到1995年，对标准和执行的所有更改才生效。OBRA-87在很大程度上负责当今养老院的质量环境。这包括更严格的调查过程，修订的护理标准，制裁和补救措施，护士助理培训以及居民评估工具的使用（其中最低数据集（MDS）是主要组成部分）。
国际移民组织的报告建议，养老院的法规应重新调整重点，并从结构和过程的评估转向结果的评估。MDS促进了这一点。MDS是对每个居民的摘要评估。1990年开发并于1991年实施的原始MDS在1995年被重新设计为MDS2.0（拉曼和埃普鲍姆，2009）。这包括居民功能状态和健康状况的测量。借助MDS的这些信息，可以得出结果指标（例如跌倒，影响他人的行为症状，抑郁症，膀胱/肠蠕动症状和尿路感染）。在1999年，认证过程中使用的健康与安全养老院标准包括153个标准。其中81个是结构质量指标，其中48个是过程质量指标，其中24个是结果质量指标。
表1显示了一部分作为养老院标准所使用的质量指标随时间的变化情况。简单的说，由于仅提供了5年的信息，因此简化了这一时间表。各种SPO质量指标的使用已逐渐发展，几乎没有流域事件促使发生了实质性变化（OBRA-87除外）。
这些SPO质量指标的使用驱动因素也得到了简化。驱动程序不仅包括所描述的联邦/州监督（即作为认证过程的一部分），而且还包括测量科学和数据可用性方面的进步（例如MDS）。它们还包括联合委员会等外部机构的提示。联合委员会认可的养老院相对较少，但作为1990年代后期Oryx系统的一部分，该委员会强调提供者的结果（莫里西，1997）。这对养老院产生很大影响。
SPO质量指标的优缺点
随使用时间变化的SPO质量指标表示不断在改进。事实并非如此；我们几乎没有证据表明质量指标在与实际质量的关联方面有所改善。此外，一些研究已确定当前的质量指标不符合公认的衡量标准（纳克雷姆，温斯内斯，哈克罗斯和保尔森，2009年）。人们还指出，对于质量指标而言，改善与质量的联系可能尤其正确。一种普遍的观点是，我们应该使用更多的结果指标来提高质量（斯佩特＆慕克蜜，1998）。我们现在讨论这个问题是因为SPO指标既有优点也有缺点。
结构质量指标
结构质量指标在几个方面都具有优势。最重要的是，结构质量指标很容易衡量。所使用的数据通常是常规可用的，并且相对便宜。
结构质量指标也有缺点。养老院可以达到结构质量测量标准，但不一定能提供质量护理。与此相呼应，多纳贝迪安（1988）指出结构质量指标可能是钝器。尽管结构质量指标被认为对确保质量很重要，但最好将其视为“必需但不足够”。这是养老院人员编制文献的典型代表。人员配置水平已包括在许多当前的质量计划中。提供更高水平的照料者将改善护理质量，这似乎是一定的。但是，该领域的文献有些模棱两可，许多实证研究都没有发现这种关系（卡斯特，2008年）。为了解释这种明显的异常现象，人员配备水平可能被认为非常重要，但是人员的使用方式（即流程）可能与质量有着内在的联系（卡斯特）。
过程质量指标
过程质量指标具有优势。它们通常很容易解释。例如，居民要么接受了肺炎疫苗接种，要么没有接种。许多方法也很容易枚举，不需要进行调整（随后说明）。过程质量指标还可以帮助查明如何提高护理质量。养老院比较措施（无厕所计划的偶发性大小便失禁的患病率）将表明，患有大小便失禁的居民应使用厕所计划。对于消费者而言，该资产作为质量指标可能不那么重要，但是对于供应商而言，这是有用的。
过程指标可能也没有质量指标有效率。在许多情况下，过程指标会评估正在执行的操作，而不一定评估正在执行的操作的适当性。将药物（过程指标）分配给错误的居民（汉德勒等，2008）。其他用药错误包括剂量错误，时间错误，处方不正确，甚至在不需要时使用（仅举四个；汉德勒等人，2008年）。
流程经常被批评为代表记录而不是实际的维护。例如，这种对纸张柔顺性的批判通常是对身体约束使用护理所施加的缺陷。为防止因约束而造成的动车伤害性副作用，联邦法规规定，受约束的居民应每2小时释放，锻炼并重新安置一次。但是，（1992）确定实际的护理和该任务的文档往往不准确。
在评估正在执行时，过程质量指标受到限制，因为某些护理部分难以衡量。技术专长在护理的许多方面都很重要。例如，物理约束的使用不包括该程序的执行程度的维度。养老院居民可以置于身体约束中，以免发生瘀伤或血液循环受限。
结果质量指标
结果指标被认为是比结构或过程指标更为严格的质量指标，因为偏离适当护理会影响居民的健康结果（多纳贝迪安，1988）。此外，在许多情况下，要了解结果指标它们具有内在的重要性。例如，死亡率。
然而，结果可能是有问题的措施。作为有效的指标，居民健康状况（即结果）的变化必须归因于先前的护理（即在提供者的控制下）。斯佩特＆慕克蜜（1998）将这种归因困难描述为隔离设施效应的困难。在许多情况下，这种归因尚不清楚。此外，许多结果受遗传，环境或其他与护理无关的因素的影响。也就是说，护理只是健康状况的几个决定因素之一（曼特，2001年）。
为了帮助减轻这些混杂的问题（遗传，环境或与护理过程无关的因素），通常对统计结果进行处理，以解决居民（或机构）不良结局风险的差异。“风险调整”的过程存在很多问题，其中大多数早已由斯佩特＆慕克蜜（1998）讨论过。一个重要的问题是结果指标值调整过高或过低的实际风险，这将使报告的结果率产生偏差。
风险调整的一个特别具有挑战性的问题是所使用结构的经常相互关联的性质。例如，与压力性溃疡发展有关的一个因素是营养不良。因此，如果设施接收到大量营养不良的居民，则似乎需要进行一些调整。但是，如果养老院首先就经营不善，那么风险调整显然是不合适的。
这个营养不良的例子还引发了一个问题，即许多结果（或居民特征）的基线分布在养老院之间也不是随机的。例如，一些养老院专门治疗某些（例如压疮），或因在特定地区提供高质量护理而享有盛誉，从而接待了更多患有这种疾病的居民。对于这些养老院，未经调整的结果评分将无法准确反映护理质量。
某些结果指标的观察期可能也站不住脚（布鲁克，麦克莱恩和谢凯尔，2000年）。为了解决诸如抑郁之类的临床状况，知道没有临床复发可能是比简单的患病率更合适的质量指标。然而，所需的后续观察期尚不清楚，所需的数据收集变得更加复杂，居民可能在该设施中居住的时间不足以使用该指标。
当前质量指标
养老院的“质量”通常使用几个质量指标进行评估，通常包括多个SPO
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