POLICY AND SYSTEMS REVIEW
global mental health
Reducing the stigma of mental illness
H. Stuart*
Centre for Health Services and Policy Research, Queenrsquo;s University, Kingston, Ontario, Canada Global Mental Health (2016), 3, e17, page 1 of 14. doi:10.1017/gmh.2016.11
This paper presents a narrative review of anti-stigma programming using examples from different countries to under- stand and describe current best practices in the field. Results highlight the importance of targeting the behavioural out- comes of the stigmatization process (discrimination and social inequity), which is consistent with rights-based or social justice models that emphasize social and economic equity for people with disabilities (such as equitable access to ser- vices, education, work, etc.). They also call into question large public education approaches in favour of more targeted contact-based interventions. Finally, to add to the research base on best practices, anti-stigma programs are encouraged to create alliances with university researchers in order to critically evaluate their activities and build better, evidence informed practices.
Received 26 May 2015; Revised 8 March 2016; Accepted 27 March 2016
Key words: Mental illness, stigma, stigma reduction.
Introduction
The public health importance of mental disorders has been highlighted by the Global Burden of Disease study, which catapulted mental health promotion and prevention onto the global public health stage. In 1990, five of the top ten leading causes of disability worldwide were from mental illnesses, accounting for almost a quarter of the total years lived with a dis- ability (Murray amp; Lopez, 1996). More recent estimates indicate that the disability associated with mental and substance abuse disorders has grown from 5.4% of all disability-adjusted years of life worldwide in 1990, to 7.4% in 2010 (Whiteford et al. 2014). Estimates from community-based epidemiologic surveys place the life- time prevalence of mental disorders to be as high as 50% and the 1-year prevalence to be as high as 30%, depending on the country (Kohn et al. 2004).
* Address for correspondence: Professor H. Stuart, Bell Canada Mental Health and Anti-stigma Research Chair, Centre for Health Services and Policy Research, Queenrsquo;s University, Room 324 Abramsky Hall, Kingston, Ontario K7L 3N6, Canada.
(Email: heather.stuart@queensu.ca)
Despite growing recognition of the burden asso- ciated with mental illnesses, and the availability of cost-effective treatments, they are not yet afforded the same policy or program priority as comparably dis- abling physical conditions. The most recent World Health Organization Mental Health Atlas clearly dem- onstrates the inadequacies of mental health treatment infrastructure worldwide. For example, the average per capita spending on mental healthcare is less than 2 US$ and less than 25 cents in low-income countries. Almost half of the worldrsquo;s population lives in a coun- try with less than one psychiatrist per 200 000 resi- dents. Despite decades of deinstitutionalization, still 63% of the worldrsquo;s psychiatric beds remain in large mental hospitals, known for anti-therapeutic environ- ments and human rights violations, taking up 67% of total spending (World Health Organization, 2011). Data from the World Health Organizationrsquo;s Mental Health Consortium Surveys show that, in developed countries, 35–50% of people with serious mental ill- nesses living in the community had not received treat- ment in the year prior to the survey. In developing countries, unmet need was as high as 85% (The WHO Mental Health Survey Consortium, 2004).
copy; The Author(s) 2016. This is an Open Access article, distributed under the terms of the Creative Commons Attribution licence (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted re-use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Statistics such as these highlight the substantial gap between the public health burden caused by mental ill- nesses and the resources needed to prevent and treat them, particularly in low- and middle-income coun- tries. In some lower income countries, for example, families cope with the lack of treatment resources by chaining a mentally ill relative to an immovable struc- ture, such as a tree or a bench, where they are open to public scrutiny, teasing, and humiliation. In others, they are caged, beaten, maltreated, or thrown out of their communities where they are mauled or eaten by wild animals (Lee, 2002). As this literature shows, in addition to the symptoms of the illness, people with mental disorders must also endure important structur- al inequities that impinge on their health, welfare, civic participation, access to resources, and quality of life, and this is particularly true of people with mental ill- nesses living in middle- or low-income countries where flagrant human rights abuses are common (Arboleda-Florez amp; Stuart, 2012).
Negative societal responses to people with mental illnesses may be the single greatest barrier to the devel- opment of mental health programs worldwide. These pernicious effects, and the associated human rights issues, are increasingly recognized as a worthy target for social action. In recent years, a number of programs have been implemented under the rubric of lsquo;anti- stigma programmingrsquo; to promote greater social equity for people with mental illnesses.
This paper provides a narrative review of
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减少精神疾病的污名
斯图尔特
女王大学卫生服务与政策研究中心，加拿大安大略省金斯顿，全球精神卫生（2016），3，
摘 要
本文使用来自不同国家的示例对反污名进行叙述性回顾，以了解和描述该领域的当前最佳实践。结果凸显了针对污名化过程的行为成果（歧视和社会不平等）的重要性，这与基于权利或社会正义的模式相一致，后者强调了残疾人的社会和经济公平性（例如公平获得社会服务）。-咨询，教育，工作等）。他们还对大型公共教育方法提出质疑，以支持更具针对性的基于接触的干预措施。最后，为了增加基于最佳实践的研究，鼓励反污名化计划与大学研究人员结成联盟， 以便对他们的活动进行批判性评估并建立更好的，有依据的知情实践。
2015年5月26日收到；2016年3月8日修订;2016年3月27日接受
关键词：精神疾病，污名，去污名。
介绍
全球疾病负担研究强调了精神障碍对公共卫生的重要性， 该研究将精神卫生的促进和预防推向了全球公共卫生阶 段。1990年，全球十大主要致残原因中有五种是精神疾病，约占残疾总寿命的四分之一（Murray＆Lopez，1996). 最近的估计表明，与精神和药物滥用障碍相关的残疾已从1990年占世界所有残疾调整生命年的5.4％增 长到2010年的7.4％（Whiteford et al。2014). 基于社区的流行病学调查估计，根据国家/地区，精神障碍的终 生患病率高达50％，一年期患病率高达30％（Kohn等。2004).尽管人们越来越认识到与精神疾病相关的负担以及提供经济有效的治疗方法，但他们仍没有像残疾人士一样享有同样的政策或计划优先权。世界卫生组织最新的《精神卫生图集》清楚地表明了全世界精神卫生治疗基础设施的不足。例如，在精神卫生方面的人均支出不到2美元，在低收入国家则不到25美分。世界上将近一半的人口居住在一个国家，每20万居民中只有不到一名精神科医生。尽管经历了数十年的去机构化，但全球仍有63％的精神病床仍留在大型精神病院中，医院以反治疗环境和侵犯人权称，占总支出的67％（世界卫生组织，2011). 世界卫生组织心理健康联合会调查的数据显示，在发达国家中，居住在社区中的严重精神疾病患者中有35％至50％在调查前一年没有得到治疗。中国家，未满足的需求高达85％（世卫组织心理健康调查联合会，2004).此类统计数据突显了精神疾病引起的公共卫生负担与预防和治疗精神疾病所需的资源之间的巨大差距，特别是在中低收入国家。例如，在一些低收入国家，家庭将精神病患者束缚起来，以应对缺乏治疗的资源，在那里他们可以接受公众审查，戏弄和屈辱。在另一些国家，他们被关在笼子里，遭到殴打，虐待或被赶出社区， 在那里他们被野生动物砍死或吃掉（ 李，2002). 正如该文献所显示的那样，除了疾病的症状外， 精神障碍患者还必须忍受严重的结构性不平等，这些不平等会影响他们的健康，福利，公民参与，获取资源和生活质量，尤其是对于生活在普遍或公然侵犯人权的中等或低收入国家/地区的精神疾病患者来说确实如此（Arboleda-Florez＆Stuart，2012).对精神疾病患者的负面社会反应可能是全世界精神卫生计划发展的最大障碍。这些有害影响以及相关的人权问题日益被视为社会行动的目标。近年来，在“反污名化计划”的主题下实施了许多计划，以促进精神疾病患者获得更大的社会平等。
本文使用来自不同国家的示例对反污名节目进行叙述性回顾，以说明该领域的有希望或最佳实践。本文没有对反烙印程序进行详尽或系统的综述，而是针对最能说明问题的要素选择程序。首选大型，较新安装的程序以及有证据的程序，因为它们提供了该领域活动的最新示例。低收入和中等收入国家明显没有大型的国家或地区计划；但是，我们讨论了许多本地实施项目，以说明将概念和方法从高收入环境转移到低收入环境的潜力。
污名定义
Link和Phelan指出，关于污名的定义，科学文献中存在很大差异。在许多情况下，它被模糊地用来指羞辱或耻辱的标记，或诸如刻板印象或拒绝之类的一些相关概念。当它被明确定义时，经常会使用戈夫曼 （Goffman）的开创性概念，即污名是一种严重污名化的属性–污染了承载者并降低他们的社会价值。 相比之下， Thornicroft2006）着重于问题的三个社会心理学方面：知识，态度和行为，而Link和Phelan则采取了更为广泛的社会结构观点。从更广泛的角度来看，当许多组件相互作用时， 存在污名。首先，人们必须将特定的人类差异（在这种情况下为精神疾病）区别对待并标记为社会上的显着人物，从而产生从文化上衍生出来的类别，用于将人们分为不同的群体。其次，标记的差异必须与一组不良的特征主义联系起来，从而形成一种负面的文化刻板印象（或过于简化的表征），该刻板印象被概括地应用于群 体的每个成员。第三，被如此标记和刻板印象的人被视 为与支配者根本不同，从而形成了“我们”的界限。第四， 被污名化的群体在获得社会和经济资源（如收入，教育， 住房状况）方面在社会上处于被蔑视的状态，处于系统不利 地位，造成不良的健康和社会影响。当累积的制度实践造成不平等时，歧视可能会在个体互动的背景下进化， 也可能是结构性的。最后，污名化完全取决于能否获得 社会和经济权力，因为只有强大的集团才能完全反对和 排斥他人。按照这种概念，减少污名感的方法必须是多方面的， 以解决可能导致不利结果的许多机制。和多层次的，以解决在个人和社会结构层次上长期存在的污名。
Link和Phelan建议，仅针对一种机制（例如，就业公平）的干预措施将注定失败，因为其有效性将因未触及的更广泛的社会因素而受到损害。他们认为，干预必须要么对强大集团成员的消极态度和信念产生根本性改变，要么改变构成其根据这些态度和信念采取行动的能力的权力关系（Link＆Phelan，2001). 在考虑全球公共卫生方面的污名时，最好使用严肃的社会和结构性力量为精神疾病患者造成不平等的定义，因为这是中低收入人群的现实生活-在中低收入国家，其中政策卫生系统和财务资源系统地排除了患有精神疾病的人及其家庭成员。尽管Link和Phelan提供了全面的定义，但许多反污名计划仍继续将“污名”一词与态度同义使用（例如，“改变时间”，“http://www.time-to-change. org.uk，http://www.seemescotland. 组织). 埃弗里特（2004）或Sayce(2003）批评了以污名为态度的观点，因为它没有强调精神疾病患者通常会侵犯其公民权利和人权这一事实。他们倾向于基于权利或社会正义的模式，该模式将重点从态度转移到残疾人在生活的所有领域（包括获得医疗服务，教育和工作的机会）对社会和经济平等的需求. .
污名化的跨文化差异
除了明显影响中低收入国家的精神卫生系统和获得护理的明显结构性不平等之外（世界卫生组织，2003），几乎没有尝试使用通用的标准化数据收集和衡量方法来检验公共或个人污名化的跨文化差异。一个明显的例外是Thornicroft等人的研究。（2009），他们记录了来自27个发达国家和发展中国家的732例精神分裂症患者的个人污名经历。四分之三（72％）的人表示他们认为需要掩盖诊断，64％的人认为他们在申请工作培训或教育时会受到歧视，55％的人认为亲密关系中有歧视。在所有研究的国家中，歧视的影响在与家人，朋友和雇主的广泛日常经历中都显而易见。在随后的分析中，获得了来自15个参与国的定性数据（Rose等，2009年。2007). 令人惊讶的是，几乎没有跨文化差异被确认，这证实了个人的污名经历无处不在，并且是全球性的公共卫生问题。
2015年，ASPEN研究小组（欧洲反歧视计划）调查了34个国家/地区的1082名抑郁症患者根据其人类发展指数得分（极高；高；中/低）报告的歧视（拉萨维亚等人。2015). 从统计上看，高收入国家（人类发展指数得分较高）的参与者更有可能受到歧视，但不再有遭受歧视的报道。高收入国家中预期的歧视程度更高的潜在原因包括就业的性质，更广泛的社会经济背景，精神障碍的解释模型以及自我归因。例如，生活在高收入国家中的人中，预期就业歧视的人数几乎是两倍。在低收入国家，可能会更加重视家庭和社区的联系，并为精神障碍患者提供更高水平的社区支持。解释模型低收入国家的精神障碍患者也将精神疾病的原因归因于超出个人控制范围的外部因素，如上帝的旨意，因果报应或其他超自然个体，因此对个人和家庭的责任也减少了。低收入国家的服务不发达或不存在，因此这些国家的精神障碍患者可能不太了解污名的性质及其后果。随着国家的发展，预期的污名可能会增加。在2015年，Stuart等人。（2015）检查了来自15个学术教学中心的1057个非精神病学临床教学教师的随机选择样本中的精神病医生和精神科医生的形象，其中大部分位于中低收入国家。共有90％的受访者认为精神科医生不是医学生的好榜样，84％的人认为精神病患者不适合在专门机构之外接受治疗，73％的人认为精神病患者情绪低落。在只有三个国家（中国低于平均水平；乌克兰和俄罗斯高于平均水平）的三个国家中，污名分数（以认可的所有物品的数量计算）在统计学上有显着差异。国家差异仅解释了平均量表得分差异的18％。这些 结果支持这样一种观点，即专业人士所持有的消极态度 在全球范围内普遍存在，并且在不同国家之间更为相似。最近，Seeman等。（2016）使用一种新颖的基于网络的平台对精神病污名进行了一次全球调查，覆盖了229个国家的半百万以上受访者。这项研究没有使用标准化的污名衡量标准，并且可能是精通网络的受访者（年轻人，男性，受过高等教育）。在较发达的国家（加拿大，美国和澳大利亚），有7–8％的受访者表示精神疾病患者的暴力行为更为严重，而在发展中国家（阿尔及利亚，墨西哥，摩洛哥，和中国）。人们只能推测为什么发展中国家的人更容易将精神病患者描述为暴力。正如Seeman和同事所指出的那样，文化，传统以及受教育和获得医疗保健的机会都在塑造公众对精神病的观念。很难知道，与低收入国家相比，高收入国家中的治疗差距较小的态度或其他因素是否可以解释这些差异。例如，在发展中国家，由于相对缺乏用于预防或遏制潜在暴力的治疗和医院设施，因此人们可能会认为社区中更容易遭受严重的精神疾病和相关的暴力侵害。但是，在许多发展中国家，疾病通常是在家中处理的，可能会被隐藏起来以避免羞耻和尴尬，或者可能被隔离在大而远的精神病院中。然后，社区中的那些人将代表严重程度较轻的人，他们不太可能变得暴力。尽管有日常的经验，但公众的刻板印象仍然可能是“精神病患者”（定义为必须隐藏的精神病患者）更加不安和暴力。无论作出何种解释，这些发现确实表明，公众定型观念的内容可能会因国家和发展水平而异。现在需要更多的研究来揭示可能解释这些发现的社会和文化条件。
也有证据表明，公众定型观念和污名化态度的内容因所考虑的疾病组而异。例如，在对《通用社会调查》做出回应的美国人的随机样本中，有毒品或酒精依赖者的晕影更有可能被视为对他人构成危险（ 同意率超过60％）；与患病（lt;20％），患有严重抑郁症（30％） 或患有精神分裂症（60％）的人相比（Pescosolido etal。1999). 在中，低收入国家，人们对疾病类别的态度变化甚至更为明显，在这些国家中，存在更多解释模型， 其中包括因果关系的宗教魔术观点。例如，在一项对尼 日利亚1163人的研究中，Gureje等人。（2006）将受访 者分为那些订阅了生物心理社会病因学的受访者（占84.6％）和对宗教信仰有因果关系的人（占15.4％）。 两组的精神疾病知识都很差，态度主要是负面的。然而， 订阅生物心理社会学观点的人更有可能相信在医院外成 功治疗的可能性，而那些具有宗教魔术思想的人则表达 了更多的宽容和接受的观点。特定的刻板印象内容在多 大程度上导致了行为，从而导致不同的个人耻辱感或结 构上的不平等经历，这一点尚不清楚。
减少污名的文化根源
在大多数国家，特别是在中低收入国家，用于精神健康研究和评估的资金很少甚至不存在。因此，很少有减少污名感的方案受到过独立审查或评估。同行们回顾了该领域的文献，尽管数量不断增长，但仍然与污名所造成的隐性负担相比微不足道。已经确定了许多有前途的做法，但很少被广泛实施以评估其广泛性公共卫生影响，其可持续性、成本效益或它们从其主要居住地的高收入国家到可能最需要它们的中低收入国家的转移。此外，缺乏用于确定程序中有效的经过验证的标准。确定成功的反耻辱性编程背后的原则和程序，以便可以使用严格的方法对其进行有意义的测试，并且如果成功的话，则可以广泛传播，仍然是重要的公共精神卫生重点（Stuart，2008).研究开始表明，构思不当的反污名项目可能会产生重大的有害影响。例如，在过去的几十年中，高收入国家地区采用了一种著名的反污名化策略，向普通大众推 广了神经生物学原因或“像其他疾病一样”。随之而来的是，这种策略还向公众提供了有关症状，基于大脑的病因学和特定药理学解决方案的大量信息。神经生物学的解释并没有减少被污名化的观点，它对社会污名几乎没有削弱，更甚在某些情况下加深了它（Pescosolido 等人。2010）表明良好的意愿不足以带来理想的变化。 这些发现还表明，在普遍识字率普遍较低的低收入和中等收入国家，使用精神疾病的生物学或专业解释来提高认识水平可能不建议作为一种反污名化策略。高收入国家中许多基于社区的倡导计划都以良好的意愿解决污名感， 但没有可靠的证据来支持其活动（Stuart等人。2014a, b, c). 将反污名倡导社区与研究社区结合在一起的一大挑战是，他们具有不同的知识文化，对构成“证据”的观点也不同。宣传团体很少有机会，资金，时间或专业知识来参与深入的监测，反思和学习。 他们无力投资正式评估研究。因为他们需要情境化，易于获取，面向决策和务实的知识，所以他们接受范围更
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