美国的养老院护理
Manuel Eskildsen and Thomas Price
埃默里大学医学院的老年医学、老年医学,亚特兰大,乔治亚州,美国
摘要：养老院在美国是最昂贵的医疗保健系统在世界上的一部分，是一个监管严格的行业仍然艰难地维持着全国各地的优质护理服务。现代养老院的历史可以追溯到20世纪30年代和社会保障通道。随着行业的持续增长20世纪60年代后，创建了医疗保险和医疗补助计划的时候。正如在其他工业化国家，老年人口在美国不断增长，而增长最快的是那些年龄超过85这是发生该集团最高医疗费用和护理之家利用率。有照顾美国养老院提供的两种主要类型：长期和亚急性护理。在20世纪80年代，护理质量成为一个重要的问题，这导致了重大的改革，下称OBRA-87法新规定通行。在此期间，所述最小数据集（ MDS ），这是一个全面的评估工具，进行了介绍。它仍然是为支付和研究的重要工具。改革也迎来了状态的调查过程中，该负责审查养老院年度和评估财务惩罚不合格的护理。美国人口老龄化将为在未来融资养老院的挑战。使用私人长期护理保险的增长，并可能支付这种类型的照顾，在未来几十年的一个重要来源。
关键词：经济学；长期护理；养老院
介绍
美国的养老院行业是一个世界上最昂贵的医疗保健系统的重要组成部分。也是一个美国经济的最严格管制的行业,作为一个整体,它坚持努力保持其质量标准,尽管近几十年来一些改进。随着美国人口的老龄化,预计更大比例的美国人需要长期护理服务。
本次审查打算给美国的养老院的概述为美国以外的读者，重点是这个行业目前的金融和监管基础和迫在眉睫的挑战，它的未来。
历史
殖民时期在1700年代到1930年代大萧条，组织护理虚弱的老年人提供了在不同的设置，从救济院房屋由慈善或移民组织。1935年社会保障法案颁布后开始于1929年的大萧条，现金援助计划长者，加快了救济院的衰落和引入了一个新的时代，盈利性疗养院的增长。3非营利性设施扩张，尽管速度缓慢，因为他们频繁的限制宗教赞助组织。
二战结束后，即促进增长养老院行业的下一个事件是希尔·伯顿法案通过于1946年，其主要作用是提高全民族的医院系统，但它也促进了敬老院扩建，许多以前的医院建筑物被改装为延续护理。1965年，约翰逊总统签署了医疗保险和医疗补助计划成为法律。这些项目继续成为健康保险的主要来源为成人65岁以上，有医疗补助是长期养老院利益的主要支付者和医疗保险支付熟练短暂停留在养老院（如下面讨论）。这两个系统提供的融资养老院，并进一步增加了行业的增长。
由于养老院行业的持续发展，有越来越多有关医疗质量较差的担忧。这些担忧导致了1987年COBRA - 87的综合预算协调法案），它创建了一个疗养院全国最低的标准，更加,注重结果。由此产生的监管环境存在到今天。
人口统计学和融资
2004年，有3630万的人在美国65岁以上的，占人口的12 ％ 。这个队列有望成长为第二次世界大战后出生的人口，被称为“婴儿潮”一代，达到退休年龄。， 85岁以上人口增长最快的rate.这是显著因为他们年龄组最高的医疗支出。至于养老院利用率，只有4%的美国人在65岁住在疗养院，但这个数字增长到17 ％，在85岁之中。（见图1 ）。
如何在这方面美国和其他工业化国家相比？在一项研究中比较高的八个国家的老年人口预期寿命在2000年，美国的第三人口65岁以上的年最低为12.5%（日本最高在17.1%）。人口老龄化的预计也将相对较慢的：2020年，16.6%的美国人将超过65年，与日本相比,在26.2%。“这些人口预测的原因在美国更高的出生率和移民率。似乎有一个国家的老龄化状况及其利率的养老院没有关系。然而，养老院使用率率变化工业化国家中，美国接近区间的低端(表1)。
主要有两种类型的病人在美国养老院：那些位于设施和获得长期护理，和那些被承认为亚急性护理，最常见的住院治疗。这两组不同的临床特征，以及养老院保持融资的来源。
长期护理养老院是更传统的系统。寻求安置照顾者的最常见原因是增加技能的需求(如协助日常生活活动，自制护理)，护理人员的健康和痴呆症引起的行为。这种类型的保健医疗保险不报销，联邦保险计划为老年人。结果是大多数病人必须支付他们的钱，除非和直到他们成为可怜的足以有资格申请医疗补助，联合州/联邦保险计划为穷人。亚急性（或“急性”）护理养老院行业的最快速增长的行业。专门的专业护理单元为安置住院的病人提供服务，主要用于康复的目的，伤口护理或其他急性护理。这一部门的增长的部分原因，这护理是由医疗保险报销，其中支付护理设施率高于医疗补助报销。每日津贴率下医疗补助2000年全国平均US103.50美元，而2005年的医疗保险每日平均US280.70美元。“医疗保险提供了覆盖100天后医学必要的住院至少连续3天。专业的护理所承认的最常见的原因是，2004年整形外科手术后康复，如全髋关节置换。其他典型诊断中风、急性压缩骨折、压疮，心脏和肺部疾病等。亚急性承认是康复的主要目的，以确保最高水平的函数，以返回到前一个社区的生活安排。
质量提高和监管环境
在20世纪80年代，养老院监管由卫生保健筹资管理（HCFA)组织，后来被更名为医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）。1982年，HCFA试图放松调控的养老院行业的要求，这导致了强烈反对由美国消费者团体和国家监管机构感到更多的监管，而不是更少，是需要的。因此，HCFA美国国家科学院的医学研究所（IOM）研究提出的变化，以及其影响医疗服务的质量潜在影响。四年后，国际移民组织的具有里程碑意义的“改善医疗服务的质量在疗养院”发表，引用超过40条具体改革的建议。”这份报告成为联邦养老院的基础改革法案（NHRA），通过在OBRA-87。
敬老院及其工作人员
资金和资源
养老院的早期建筑设计来自于酒店业；因此，因此,很多养老院就像小旅馆或公寓。由于这些早期的养老院大多患者的病不严重，慢性内科疾病，重点是关于住房，而不是药物治疗。然而，由于养老院的病人变化随着时间的推移，纳入从其他医疗机构的设计元素，如医院。现代养老院现在尝试创建一个温馨和治疗环境，关注无障碍，安全和安全性。
美国的养老院床位平均在107，经常在地理上分为部分基于护理需要。例如，老年痴呆症患者可能会分在具有较高的护士与病人比例担保单位，而少残疾病人可在一个较低的人员比例的单位，但具有更大的公共访问。养老院也有餐饮，社会活动和患者的舒适的公共区域。通常，这些公共区域被用于群体治疗课程。大多数养老院还设有一个大厨房饭菜，洗衣店，用于管理和维护方面的准备。某些设施和服务来自外部供应商签订合同。
现有的医疗技术是类似的门诊诊所，大多数实验室和影像学服务都是通过外部供应商签约。 “内部”许多养老院一直在增加现有技术的水平，如医疗点的华法林治疗和膀胱超声检查的可控管理的管理设备。然而，照顾重病的医疗病人往往涉及转移到附近医院先进的诊断技术，如计算机断层扫描或磁共振成像。
敬老院的工作人员
最常见的护理工作人员是护士的助手，或者CNA（注册护士助理），是能够协助活动，如穿衣，吃饭，但不能执行基本的医疗任务。几个CNA可以报告到LPN （执照的护士），他们可能给病人口服药物和执行基本的医疗程序，并执行基本医疗程序，如伤口护理及膀胱导尿。养老院必须有一个或多个RN上的工作人员能够增加静脉给药药物，包括毒品，到LPN的能力。然而， RN常常放置在一个高级职位的主管护士或董事，较少参与直接护理病人。人手比率（护士或护士的助手被分配给照料病人的数目）具有由养老院工作在状态规定的最低水平，并且已被证明影响服务质量。
由于对后期接诊的急性增加的趋势，工作人员在养老院已经变得更加多样化和有许多不同的治疗专业人员（语音，职业，行为和物理的）都加入了跨学科的团队。护理协调往往是一个社会工作者，或护士个案经理的责任。支持人员可能包括风险管理， MDS协调和感染控制责任人。此外，日常运作依赖于一个专门的一群人：行政管理、食品服务、维修、运输和志愿者。
医师扩展，如医生的助手（ PA）或执业护士（ NP ），很少被养老院聘请，而是经常工作的主治医师。这些先进的从业者可能会承认患者并提供医疗保健，包括药品和诊断的处方，但这种变化取决于国家的医疗实践行为的练习。他们往往必须在有执照的医生的监督下进行工作，并限制处方的能力，特别是在麻醉性镇痛药。
医生成为养老院医务人员的重要组成部分，但代表参与劳动力的一小部分。联邦政府要求规定，医生必须看到养老院的患者，每30天为前3个月的病人入院，再以后每60天，但这些访问可能的医生和他们的扩展（ NP或PA ）之间交替。医师（或它们的代表）必须是用于紧急情况一天24小时 。通常，这意味着该医生可通过电话，而且往往当患者需要紧急关注盘后，该患者被发送到本地紧急部门进行评估。
养老院的医疗主任是一个医生在设施监督医疗服务。医务主任负责在养老院提供的初级护理和咨询医生的照顾，并监视护理质量。发展与教育人员对过程改进，并创造适当的医疗照顾政策协作的教育项目，工作人员都是对医务主任有其他期望的。通常，这些医生工作在这个角色兼职，大部分也可作为主治医生对病人的设施。
未来的问题
由于“婴儿潮”一代的老龄化， 65岁以上的人数将继续增加，尤其是那些年龄超过85岁的。这将带来显著的经济挑战，在未来的几十年，特别是在长期的护理，因为这一事实，即长寿老人的更有可能要求养老院安置。
相比于其他预期医疗费用为65岁，如处方药，医生的账单，保险共同支付，长期护理自付额的成本预计将超过有生之年大得多。这部分与其他工业化国家相比，是因为养老院的成本往往由美国个人承担（2004年为39 ％ ）。
随着人口的增长，预计养老院的成本将在本世纪增加。美国国会预算办公室估计，总支出为长期护理服务将1950亿美元，2000年增加至5400亿美元在2040年，时/年以上通货膨胀率2.6％，这创造了激励其他的资金来源。随着医疗补助和医疗保险的长期资金问题，私人长期护理保险已成为领先的替代品之一。据预计，长期护理私人保险支付的比例将从4 ％，2000年到2020年增长到17％ ，尽管如此，它不可能是一个广泛的解决方案长期医疗融资的问题，主要是因为它的成本:与保护政策通货膨胀成本超过1000美元一年在2003年，与爆炸性增长的使用效益，目前尚不清楚其精算模型将精确足以维持偿付所有受益人在未来几十年。
这些人口变化的程度将美国和它的经济负担将取决于其他因素。美国的移民率较高相比，其他工业化国家帮助它保持老年人口低的比重，尽管类似的收益预期寿命。 “如果移民率下降，劳动年龄成年人老年人的比例可能会下降，增加了卫生保健系统的压力。另一个考虑是残疾的人的水平，因为他们的年龄。由于预期美国的生活增加了，美国人在他们的老年内享受更好的医疗，残疾率较低。目前尚不清楚是否活得更长，而且更健康，会导致长期护理服务的更大的利用率。然而，分析了医疗数据显示，虽然整体健康支出可能保持中立,因为人们长寿残疾,长期护理服务的利用率可能提高33.3 %。
在这种不确定的情况下，对美国来说并不容易计划融资的长期护理系统未来几十年。如果养老院使用率可能会增加，谁承担费用？增加养老院利用率要添加到医疗保险和医疗的应力，以及影响照顾者的财政状况和生产力。如果最近的趋势是一个指南，联邦政策制定者将不太可能实施广泛的归政府所有的融资长期护理是唯一的解决办法。显示的长期护理保险行业的扩张，私人资金可能会发挥重要作用。
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Nursing home care in the USA
Manuel Eskildsen and Thomas Price
Emory University School of Medicine, Division of Geriatric Medicine and Gerontology, Atlanta, Georgia, USA
ABSTRACT: Nursing home care in the USA is part of the costliest health-care system in the world, and is a heavily regulated industry still struggling to maintain quality care across the country. The modern nursing home dates back to the 1930s and the passage of the Social Security. Act, with continued growth of the industry after the 1960s, when the Medicare and Medicaid programs were created. As in other industrialized countries, the elderly population in the USA is growing, and the highest growth is occurring among those older than 85. This is the group with the highest health-care costs and rates of nursing home utilization. There are two major types of care provided in US nursing homes: long-term and subacute care. In the 1980s, quality of care became an important concern, which led to major reform and passage of new regulations under the law known as OBRA-87. During this time, the Minimum Data Set (MDS), which is a comprehensive assessment tool, was introduced. It continues to be a vital tool for both payment and research. Reform also ushered in the state survey process, which scrutinizes nursing homes yearly and assesses financial penalties for substandard care. The aging of the American population will provide challenges for financing nursing home care in the future. The use of private long-term care insurance is growing, and may be an important source of payment for this type of care in the decades to come.
Keywords: economics, long-term care, nursing homes.
Introduction
The nursing home industry in the USA is an important component of the costliest health-care system in the world. It is also one of the most heavily regulated sectors of the American economy, and as a whole it persists in its struggle to maintain its quality standards despite some improvements in recent decades. As the US population ages, it is expected that a greater percentage of Americans will require long-term care service.
This review intends to give an overview of the countrys nursing home care for readers outside of the USA, with an emphasis on the current financial and regulatory underpinnings of this industry and the looming challenges to its future.
History
From colonial times in the 1700s to the Great Depression in the 1930s, organized care of the infirm elderly was provided in a variety of settings, from poorhouses to homes sponsored by charitable or immigrant organizations. The Social Security Act of 1935 was enacted after the Great Depression that began in 1929, and, with its cash assistance program for elders, hastened the decline of poorhouses and ushered in an era of growth of for-profit nursing homes.3 Non-profit facilities expanded, albeit slowly, due to the restrictions of their frequently religiously-based sponsoring organizations.
After World War II, the next event that promoted growth in the nursing home industry was passage of the Hill-Burton Act in 1946. Its main effect was to improve the nations hospital system, but it also promoted nursing home expansion, as many former hospital buildings were converted for extended care. In 1965, President Lyndon Johnson signed the Medicare and Medicaid programs into law. These programs continue to be the main source of health insurance for adults over the age of 65 years, with Medicaid being the primary payer of long-term nursing home benefits and Medicare paying for skilled short stays in nursing homes (as discussed below). Both systems provided financing for nursing home care and further added to the industrys growth.
As the nursing home industry continued to develop, there were increasing concerns about poor quality of care. These concerns led to government-mandated changes found in the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 COBRA-87), which created a minimum set of standards for nursing homes around the country that focused on outcomes. The resulting regulatory environment exists to this day.
Demographics and financing
In 2004, there were 36.3 million people in the USA over the age of 65 years, accounting for 12% of the population. This cohort is expected to grow as the population born after World War II, known as the 'baby boom' generation, reaches retirement age. Among the elderly, the population over the age of 85 years is growing at the fastest rate. This is significant because they are the age group with the highest health expenditures. As for nursing home utilization, only 4% of Americans over 65 years live in nursing homes, yet this number grows to 17% among those older than 85 years (see Fig. 1).
How does the USA compare with other industrialized countries in this regard? In a study comparing the elderly populations of eight countries with high life expectancies in the year 2000, the USA had the third lowest population over the age of 65 years; at 12.5% (Japan had the highest, at 17.1%). The aging of the population is also projected to be comparatively slower here: in 2020, 16.6% of Americans will be over 65 years, compared with Japan, at 26.2%. Among the reasons for these demographic projections are higher fertility and rates of immigration in the USA. There appears to be no correlation between the aging status of a country and its rates of nursing home placement. However, rates of nursing home utilization vary among industrialized countries, with the USA near the lower end of the range (Table 1).
There are two major types of patients in Ameri
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