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2016年8月2日,
美国医疗改革的进展至今和下一步
摘要
《平价医疗法案》是自1965年医疗保险和医疗补助制度建立以来，美国颁布的最重要的医疗立法。该法实施了全面改革，旨在提高医疗服务的可获得性、可负担性和质量。
目的审查影响实施卫生改革决定的因素，总结迄今为止该法律效果的证据，建议可以改进卫生保健系统的行动，并确定《合理医疗费用法案》对公共政策的一般教训。
对公开数据、从政府机构获得的数据和已发表的研究结果进行证据分析。调查的时间从1963年到2016年初。
调查结果《合理医疗费用法案》在解决美国卫生保健系统长期面临的与可获得性、可负担性和医疗质量相关的挑战方面取得了重大进展。自《平价医疗法案》(Affordable Care Act)成为法律以来，未参保率已下降43%，从2010年的16.0%降至2015年的9.1%，这主要是由于该法案的改革。研究记录伴随改善访问护理(例如,估计减少老年成年人无法负担的份额的5.5),金融安全(例如,估计减少债务送到收集的600 - 1000美元每人获得医疗补助覆盖),和健康(例如,估计减少老年成年人的比例公平或健康状况不佳的3.4)。该法还开始了医疗支付体系改革的进程，据估计，30%的传统医疗保险支付现在通过捆绑支付或负责任的医疗机构等替代支付模式进行。这些改革以及相关的改革，使每名参保者的医疗保健支出持续增长缓慢，并改善了医疗保健质量。尽管取得了这些进展，改善卫生保健系统的重大机会仍然存在。
结论和相关政策制定者应该建立在“平价医保法”取得的进展通过继续实施医疗保险市场和交付系统改革,增加对市场参与者联邦财政援助,引入公共计划的选择缺乏个人领域的市场竞争,并采取行动减少处方药费用。尽管党派之争和特殊利益集团的反对依然存在，但《合理医疗费用法案》的经验表明，在美国面临的一些最复杂的挑战上，积极的变革是可以实现的。
介绍
医疗保健费用影响经济、联邦预算以及几乎每个美国家庭的财务状况。健康保险使孩子们在学校表现优异，使成年人工作更有成效，使所有年龄段的美国人都能活得更长、更健康。当我就任总统时，医疗成本在过去几十年里迅速上升，数千万美国人没有医疗保险。尽管有政治上的困难，我认为全面改革是必要的。
这项努力的结果是《平价医疗法案》(ACA)在应对这些挑战方面取得了实质性进展。美国人现在可以指望终生享有医疗保险，联邦政府拥有一系列工具来控制医疗成本的上升。然而，建立高质量、负担得起、可获得的卫生保健系统的工作尚未结束。
在这次特别交流中，我评估了ACA在改善美国医疗体系方面所取得的进展，并讨论了政策制定者如何在未来几年继续推进这一进展。最后，我想谈谈我的政府在ACA方面的经验，对卫生政策，特别是公共政策的潜在积极变化有何启示。
推动医疗改革
在我上任的第一天，我就面临了一系列与大衰退相关的紧迫挑战。我还必须处理这个国家最棘手和长期存在的问题之一，一个远远没有发挥其潜力的医疗保健系统。2008年，美国将经济的16%用于医疗保健，自1998年以来增长了近四分之一(1998年，美国经济的13%用于医疗保健)，但大部分支出并没有为患者带来更好的结果。1-4 卫生保健系统在医疗质量方面也存在不足，常常不能保证病人的安全，在病人生病时等待治疗而不是集中精力保持他们的健康，以及提供支离破碎、协调不良的医疗服务。5,6
此外，2008年，美国的医疗体系使超过七分之一的美国人没有医疗保险。7 尽管上世纪80年代和90年代为扩大儿童等特定人群的保险覆盖面做出了成功的努力，但自联邦医疗保险和联邦医疗补助计划(Medicaid)开始实施以来，美国的未参保率并没有出现大幅持续下降(图1)8-10)。美国的高无保险率对无保险的美国人产生了负面影响，他们经历了更大的财务不安全感、医疗保健障碍、健康状况不佳和可预防死亡的几率;对医疗保健系统来说，它背负着数十亿美元的无偿医疗费用;对美国经济来说也是如此。例如，美国经济遭受重创，因为工人们担心，如果他们寻求额外教育或创业，就会加入没有保险的行列。11-16 除了这些统计数字之外，还有无数令人心碎的故事，讲述了美国人因为医疗保险体系失灵而难以获得医疗服务的故事。包括纳托玛·坎菲尔德(Natoma Canfield)这样的人，她曾经战胜过癌症，但由于保费迅速上涨，她不得不停止投保，发现自己面临着一项新的癌症诊断，没有保险。17
2009年,在我就任总统的第一个月,我很快就扩大儿童健康保险计划和此后签署了《美国复苏与再投资法案》,其中包括临时支持维持医疗补助覆盖以及投资于健康信息技术、预防和卫生研究提高系统从长远来看。2009年夏天，我签署了《烟草控制法案》，该法案使青少年吸烟率迅速下降，从2009年的19.5%下降到2015年的10.8%，成年人吸烟率也大幅下降。7,18
除了这些初步行动之外，我决定优先考虑全面的卫生改革，这不仅是因为这些挑战的严重性，而且还因为取得进展的可能性。马萨诸塞州最近实施了两党立法，将医疗保险覆盖范围扩大到所有居民。国会领导人已经认识到，扩大覆盖面、降低医疗保健费用的水平和增长以及提高质量是国家的一项紧迫优先事项。与此同时，许多医疗机构和专业人士、商界领袖、消费者团体以及其他人士一致认为，现在是推进改革的时候了。19 这些因素促成了我的决定，以及我深信的医疗保健不是少数人的特权，而是所有人的权利。经过长时间的辩论和充分记录的曲折，我于2010年3月23日签署了ACA。
ACA下的进展
《平价医疗法案》通过后的数年，包括大力实施该法案，由于国会和法院的行动而改变方向，以及新的机遇，如2015年两党通过的《医疗保险准入和芯片再授权法案》(MACRA)。我并没有详细描述在这期间的每一个发展，而是提供了一个全面的评估，从ACA通过到今天，卫生保健系统发生了怎样的变化。
这项评估所依据的证据来自几个来源。为了评估保险覆盖的趋势，这项分析依赖于公开的政府和私人调查数据，以及以前发表的调查和行政数据分析。为了评估卫生保健费用和质量的趋势，这项分析依赖于政府对卫生保健开支的公开估计和预测;公开提供的政府和私人调查数据;医疗保险和医疗补助服务中心提供的医院再入院率数据;以及之前发表的关于调查、管理和临床数据的分析。该评估使用的数据日期从1963年至2016年初。
扩大和改善覆盖面
ACA成功地大幅提高了保险覆盖率。自ACA成为法律以来，未参保率下降了43%，从2010年的16.0%下降到2015年的9.1%，7 大部分下降发生在2014年法律的主要覆盖条款生效之后(图1)8-10)。美国没有保险的人数从2010年的4900万下降到2015年的2900万。这是自50年前医疗保险和医疗补助制度建立以来，未参保率下降幅度最大的一次。最近的分析得出结论，这些增长主要是由于ACA，而不是其他因素，如正在进行的经济复苏。20,21 根据经济和人口变化以及其他潜在趋势进行调整后，美国卫生与公众服务部(Department of Health and Human Services)估计，2016年初，由于这项法律，有2000多万人获得了医疗保险。22
每个法律的主要覆盖provisions-comprehensive改革健康保险市场结合金融援助为中低收入个人购买保险,慷慨的联邦支持国家,扩大医疗补助计划涵盖更多低收入成年人,和改善现有保险报道导致了这些成果。从2013年到2015年，那些决定扩大医疗补助计划的州的未参保率下降幅度更大，尤其是那些一开始就有大量未参保者的州(图2)23)。然而，即使是那些没有扩大医疗补助计划的州，其未参保率也大幅下降，这表明ACA的其他改革正在扩大保险覆盖面。该法律允许年轻人在父母的计划中一直呆到26岁，这也起到了一定的作用。自2010年底生效以来，该法律估计覆盖了230万人。22
早期证据表明，扩大覆盖面正在改善新参保者获得治疗、财务安全和健康的机会。扩张后,2015年初,老年成年人经历了大幅改进的个体有一个私人医生(增长3.5)和容易获得医学(增长2.4)和那些无法负担份额大幅减少护理(下降5.5)和报告公平或健康状况不佳(减少3.4)相对于pre-A
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