医疗储蓄账户:评估它们对医疗保健的效率、公平性和财务保护的影响外文翻译资料

Medical savings accounts: Assessing their impact on efficiency, equity, and financial protection in health care

Olivier J. Wouters,¹ Jonathan Cylus,^1,2 Wei Yang,^1,3 Sarah Thomson,^1,2,4 Martin McKee^2,5

1. LSE Health, London School of Economics and Political Science, London, UK
2. European Observatory on Health Systems and Policies, London, UK
3. Centre for Health Services Studies, University of Kent, Kent, UK
4. WHO Barcelona Office for Health Systems Strengthening, Barcelona, Spain
5. London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK

ABSTRACT

Medical savings accounts (MSAs) allow enrolees to withdraw money from earmarked funds to pay for health care. The accounts are usually accompanied by out-of-pocket payments and a high-deductible insurance plan. This article reviews the association of MSAs with efficiency, equity, and financial protection. We draw on evidence from four countries where MSAs play a significant role in the financing of health care: China, Singapore, South Africa, and the United States of America. The available evidence suggests that MSA schemes have generally been inefficient and inequitable and have not provided adequate financial protection. The impact of these schemes on long-term health-care costs is unclear. Policymakers and others proposing the expansion of MSAs should make explicit what they seek to achieve given the shortcomings of the accounts.

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Introduction

A number of countries are considering whether medical savings accounts (MSAs) are a viable way of financing health care. This is in large part due to Singaporersquo;s apparent success in using these accounts in combination with other financing mechanisms to provide high-quality care at comparatively low cost. In recent years, MSAs have been discussed by policy makers and interest groups in Canada and some European countries, although they have not been introduced in any of these nations (Hurley et al. 2008; Thomson et al. 2010).

One reason for this interest is that MSAs have been promoted by prominent think tanks. For example, the Adam Smith Institute in the United Kingdom (UK) has called for a rapid move away from the National Health Service — a universal, tax-funded health system — to a system funded through individual MSAs (Worstall 2013; Goldsworthy 2014). Although the argument was based on questionable cross-country comparisons and was light on detail of how such a scheme would work, the recommendation should not be ignored as the Institute is influential with the government that came to power in the 2015 general election in the UK. In the United States of America (USA), a widely-circulated book published by the Brookings Institution lauded the Singaporean health system for providing “affordable excellence” (Haseltine 2013), although this interpretation was subsequently challenged (McKee and Busse 2013). There are current Republican proposals to repeal the Patient Protection and Affordable Care Act, colloquially known as Obamacare, and to expand the use of MSAs in the USA (Lueck 2015; Park and Biniek 2015).

MSAs allow individuals and/or households to withdraw money from earmarked funds to pay for eligible health-care costs; employers often also contribute to these personalised accounts. Enrolees therefore pool risks over time, although they do not pool risks across the wider population. The accounts are usually accompanied by out-of-pocket payments and a high-deductible insurance plan that covers catastrophic costs. In the USA, this combination is often called #39;consumer-directed health care#39; (Buchmueller 2008). MSA plans can differ in terms of cost sharing (i.e. user charges), contribution, and spending rules.

The key aims of MSAs include: (1) encouraging personal responsibility for health and health care; (2) increasing provider choice for patients; (3) enhancing financial protection; (4) improving efficiency; and (5) controlling health-care costs. The extent to which they achieve these goals is widely debated (Gramm 1994; Massaro and Wong 1995; Pauly and Goodman 1995; Thorpe 1995; Hsiao 1995; Dixon 2002; Davis 2004; Lee and Zapert 2005; McConnell 2005; Robinson 2005; Bloche 2006, 2007; Buntin et al. 2006; Remler and Glied 2006; Baicker, Dow and Wolfson 2007; Woolhandler and Himmelstein 2007; Haseltine 2013; McKee and Busse 2013; Park 2015).

This article provides a critical assessment of MSAs as a financing option for health care. We briefly outline the key features of existing MSA schemes, and review the evidence on the association of MSAs with efficiency, equity, and financial protection.

MSA designs

MSAs currently only play a significant role in the financing of health care in China, Singapore, South Africa, and the USA (Table 1). In Singapore, Medisave is a compulsory

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MSA scheme launched in 1984 to limit government exposure to health-care costs. It is complemented by two other components: MediShield, a voluntary high-deductible, catastrophic insurance plan, and the Medical Endowment Fund (Medifund), a safety net for poorer people. Medisave and Medishield are part of the Central Provident Fund, a government-managed savings scheme (Barr 2001; Hsiao 2001; Asher and Nandy 2006; Asher, Ramesh, and Maresso 2008). In recent years, other components aimed at high-income individuals, older people, and long-term care recipients have been introduced.

China introduced compulsory MSAs for all urban employees in 1998 to try to increase the proportion of insured individuals, protect patients from impoverishment due to medical expenses, and enhance price competition in primary care to contain costs. The accounts are accompanied by a social risk-pooling

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医疗储蓄账户:评估它们对医疗保健的效率、公平性和财务保护的影响

奥利维尔·j·伍德斯^1乔纳森·塞卢斯,^1,2魏阳,^1,3萨拉·汤姆森,^1,2,4马丁·麦基^2,5

1伦敦政治经济学院，伦敦政治经济学院，伦敦，英国

2欧洲卫生系统和政策天文台，伦敦，英国

3英国肯特大学健康服务研究中心

4世卫组织巴塞罗那卫生系统加强办公室，巴塞罗那，西班牙

5伦敦卫生与热带医学学院，伦敦，英国

摘要

医疗储蓄账户(MSAs)允许从指定资金中提取用于支付医疗保健的资金。这些账户通常伴随着现金支付和高免赔额的保险计划。本文综述了MSAs与效率、公平和财务保护的关系。我们从中国、新加坡、南非和美国这四个国家MSAs在卫生保健筹资方面发挥重要作用的国家获得证据。现有的证据表明，MSA计划一般是低效和不公平的，没有提供充分的财政保护。这些计划对长期医疗成本的影响尚不清楚。政策制定者和其他提议扩大MSAs的人士，应明确表示，鉴于这些账户的缺陷，他们寻求实现什么目标。

介绍

一些国家正在考虑医疗储蓄账户(MSAs)是否是一种可行的卫生保健融资方式。这在很大程度上是由于新加坡明显成功地将这些账户与其他融资机制结合起来，以相对较低的成本提供高质量的医疗服务。近年来，加拿大和一些欧洲国家的政策制定者和利益集团一直在讨论MSAs，尽管这些国家都没有引入MSAs (Hurley et al. 2008;汤姆森等人，2010)。

产生这种兴趣的一个原因是，知名智库一直在推动MSAs。例如，英国的亚当bull;斯密研究所(Adam Smith Institute)呼吁迅速从全民健康服务(nhs)——一个由税收资助的全民健康体系——转向由单个MSAs资助的体系。。尽管这一观点基于有问题的跨国比较，也没有详细说明这一计划将如何运作，但这一建议不应被忽视，因为该研究所对2015年英国大选中上台的政府具有影响力。在美国，布鲁金斯学会(Brookings Institution)出版的一本广为流传的书赞扬新加坡卫生系统提供了“负担得起的卓越服务”，尽管这一解释后来受到挑战。目前，共和党提议废除《病人保护和平价医疗法案》，俗称奥巴马医改，并扩大MSAs在美国的使用。

MSAs允许个人或家庭从指定资金中提取资金，用于支付符合条件的卫生保健费用;雇主也经常为这些个性化账户提供资金。因此，随着时间的推移，它会分摊风险，尽管它们不会分摊到更广泛的人群中。这些帐户通常伴随着现金支付和高免赔额的保险计划，涵盖了灾难性的成本。在美国，这种结合通常被称为“消费者导向的医疗保健”。MSA计划可以在成本分担(即用户费用)、贡献和支出规则方面有所不同。

MSAs的主要目标包括:(1)鼓励个人对健康和卫生保健负责;(2)增加患者的提供者选择;(三)加强财政保护;(4)提高效率;(五)控制医疗费用。它们实现这些目标的程度受到广泛的辩论。

MSA的设计

目前，MSAs仅在中国、新加坡、南非和美国的卫生保健融资中发挥重要作用。在新加坡，Medisave是必修课程

MSA计划于1984年启动，旨在限制政府对医疗成本的敞口。它由另外两个组成部分补充:医疗保险(MediShield)，一个自愿的高免赔额灾难保险计划，和医疗捐赠基金(Medifund)，一个为穷人提供的安全网。Medisave和Medishield是中央公积金的一部分，这是一个政府管理的储蓄计划(Barr 2001;萧2001;2006年;亚设，拉梅什和马雷索2008)。近年来，针对高收入个人、老年人和长期护理接受者的其他组成部分也被引入。

1998年，中国对所有城镇职工实行强制性医疗服务保障制度，以提高参保人数比例，保护病人不因医疗费用而陷入贫困，并加强初级保健价格竞争，控制医疗费用。这些账户还附带一个社会风险基金，用于支付灾难性的医疗费用。2003年，政府还为中国农村人口推出了一项政府管理的、自愿的融资计划，许多县现在使用MSAs和高免赔额灾难保险的组合来覆盖这部分人口。农村计划的管理已移交给地方政府。

在南非，1994年开始实行自愿的管理服务协定，以限制私营保险公司的财务风险。最初，保险公司被允许设计自己的MSA计划。在本世纪头十年，对MSAs的监管逐步实施，以阻止对健康个人的积极选择，将税收漏洞的利用最小化，并减少对社会团结的威胁(McLeod和McIntyre, 2008)。

MSAs于2003年引入美国，通常被称为健康储蓄账户(HSAs)。HSAs是自愿的、雇主资助的计划，通常由私营保险公司或其他金融机构管理;它们也可以单独购买。HSAs的目标是提高保险覆盖率，抑制医疗支出的增长。从2006年到2010年，注册的HSAs从130万增加到840万，与之对应的是HSA资产从8.734亿美元增加到124亿美元(Fronstin 2012)。个人仍然需要自掏腰包支付一些医疗保健费用，而且没有政府承保的灾难保险(Glied 2008)。健康报销账户(HRAs)——另一种常见的以消费者为导向的健康计划——在2003年之前就已经存在。HRAs的运作方式与HSAs类似，但前者不能在雇主之间转移，只有雇主才能为其提供资金。雇主每年可向HRAs缴纳的金额也没有限制，也不要求账户与高免赔额的保险计划挂钩(Buchmueller 2008)。

表1：MSA方案的关键特性

*此信息涉及健康储蓄账户(HSAs)来源:改编自Cylus和Thomson(2012)。

MSAs在多大程度上达到了他们的既定目标?

本节回顾MSAs对效率、公平和财务保护的影响的证据。这些维度一直是MSAs实证研究的重点。两位作者(O.J.W.和W.Y.)分别搜索了Cochrane、EconLit、MEDLINE、Scopus和ISI Web of Science数据库，用于同行评审的、用中文或英文撰写的实证研究，研究MSAs与这三种结果(即效率、公平和财务保护)中的一种或多种之间的关系。

我们使用术语“消费者导向的医疗保健”、“健康储蓄账户”、“医疗储蓄账户”以及这些术语的复数形式搜索标题和摘要;我们考虑了截止到2015年9月24日进行搜索的所有发表的文献。删除重复和没有摘要的文章后，两位作者分别对摘要和标题进行了筛选，并审查了可能相关文章的全文。

通过两位作者的讨论，解决了关于文章包含的分歧。

我们还手工搜索了选定文章的参考书目，一位作者(W.Y.)使用“医疗储蓄账户”(中文)搜索了中国国家知识基础设施数据库。我们从谷歌搜索中找到了其他相关的同行评审和灰色文献。现有的实证证据大多来自美国;我们包括HSAs和HRAs的研究。

效率

有人认为，MSAs和用户收费一样，可以通过减少低价值治疗的使用，提高效率，并有可能控制医疗成本。然而，对美国选定的雇主资助计划的分析表明，HSAs不鼓励同时使用低价值和高价值治疗(Buntin et al. 2011;Dixon, Greene, and Hibbard 2008;Parente, Feldman, and Chen 2008;Hardie等，2010;查尔顿等人，2011)。一项研究(Greene et al. 2008)发现，参加消费者导向的健康计划(CDHPs)的人数对非专利药物的使用没有太大影响。相反，高免赔额CDHPs中的enrolees在五种药物类别中的两种——抗高血压和降脂药物——停止药物治疗的可能性是其他类型覆盖的enrolees的两到三倍(Greene et al. 2008)。另一项研究表明，在五分之四的选定慢性病(Fronstin、Sepulveda和Roebuck 2013a)患者中，登记参加带有HSAs的CDHPs与药物依从性降低有关。

研究人员通常得出的结论是，从传统保险计划转投CDHPs的个人，在转投CDHPs后的头一至三年内，在医疗保健方面的支出往往少于选择传统保险计划的人。这种影响似乎对那些参加免赔额较高的CDHPs的人更为明显(Haviland等，2011年)。

有几篇文章强调，在美国，患者很难获得有关医疗保健服务的价格和质量信息(Reinhardt 2006;而在南非对卫生政策专家的采访中发现，在引入MSAs后，几乎没有价格竞争(Jost 2005)。相反，在南非，MSAs将私人保险公司的重点从积极购买更有效、更优质的医疗保健转移到风险选择和将成本转移到投保人身上，以保持低保费(McLeod和McIntyre 2008)。在中国，很大一部分医疗保健是自费的，医生在咨询病人时询问他们的医疗服务体系中是否有可用资金是很常见的。这可能会导致一些医生对账户盈余较大的病人开过多的药，并进行诊断测试(薛和赵，2007;盛和侯2011)。总的来说，需要进行更多的研究，以确定机构是否可以收集和传播易于理解的价格和质量数据，并在有MSAs的国家向患者提供。同样重要的是，看看病人在购买医疗保健时能否有效地使用这些信息。

公平及财务保障

MSAs允许账户在一段时间内分散患病的财务风险。然而，它们不能确保人们有足够的储蓄来支付巨额的、意想不到的医疗保健账单，也不能促进社会团结。2011年，取款和索赔仅分别占新加坡国民医疗支出的5.5%和2.1%(新加坡卫生部2013年)，大部分医疗支出都是自费的。一项研究表明，美国的HSA enrolees(没有雇主缴费)比只有雇主缴费的(17.3% vs. 11.9%， plt;0.05)更容易出现财务负担。

在新加坡和中国，利用劳动所得资助MSAs歧视退休、失业、残疾和慢性病患者。与此同时，美国的一项研究发现，患有慢性疾病的员工比其他员工更有可能耗尽他们的储蓄，并在可扣除项目上花费更多。另一项分析发现，CDHPs的入学率与弱势和非弱势患者群体中受益护理的类似减少有关。作者假设，这可能会对低收入和慢性病患者的健康造成的影响超过非弱势群体的健康。

Yip和Hsiao基于家庭数据模拟了中国农村地区的一美元覆盖计划和MSAs提供的财务保护。他们确定，与MSAs和高免赔额灾难保险相比，第一美元计划更有可能限制医疗费用导致的贫困:经验模型表明，第一美元计划将使贫困人口减少6.1-6.8%，而联合MSAs/灾难保险将使贫困人口减少3.5-3.9%。这些计算是基于每人每天1.08美元的贫困线。作者将这一发现归因于MSA基金不能用于门诊护理，这是研究区域慢性病患者贫困的主要来源。刘和同事指出，将MSAs作为员工健康保险的一部分引入镇江，增加了较低社会经济群体门诊医疗的使用，尽管Yip和同事得出结论，镇江医疗融资试点模型是递减的。九江和镇江试点研究第一年的数据表明，改革将财政负担从健康转移到了疾病。

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