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回避型人格障碍：近期研究综述
[摘要]
本综述主要集中在近期有关回避型人格障碍（AVPD）的诊断、病因学和治疗方面的研究。目前的研究强调AVPD与社交焦虑障碍之间的密切关系，遗传因素在AVPD发展中的影响以及症状的相对稳定性。治疗方法应针对普遍存在的社会抑制模式，不足感和对反面评价的超敏反应。经验证据表明认知行为疗法和图式治疗是有效的。一些其他疗法也已经开发出来，但是至今为止，仅在个案研究中得到探讨。我们得出这样的结论：AVPD被认为是一种被忽视的疾病，需要更多关于回避型人格障碍症状及其治疗的研究。
关键词：回避型人格障碍 诊断 病因 心理治疗
介绍
回避型人格障碍（AVPD）的标志特征是社会抑制，不适感和对否定评价超敏感的普遍模式。因此，AVPD患者表现出对社交互动的避免，他们认为自己是不被需要的并且与他人隔离开。这些症状与日常生活中和主要社会成本的明显损害有关。例如，最近的调查结果强调了大量精神障碍（例如自我效能感低、精神困扰），社会方面（如受教育程度较低、收入较低、不是有偿工作）和 患有AVPD个体的身体方面的障碍（例如躯体疾病）。即使是与其他人格障碍（PD）相比，AVPD与日常功能障碍相关水平是最高的。AVPD不仅是最受妨害的PD，也是最普遍的PD之一。通过社区样本中位数估计的终身患病率为1.7％，精神科门诊患者中AVPD合并症的估计数值约为14.7％。
尽管有着高发病率和使人虚弱的性质，AVPD相对来说尚未得到充分的研究。 大多数可用的研究集中在诊断方面，而药理治疗的效果在很大程度上是未知的，缺乏对心理治疗干预措施的研究。
目前的综述目的是总结AVPD的研究现状。我们将重点关注（1）诊断方面，如症状的合并症和稳定性，（2）病因，以及（3）AVPD的治疗方法等近期的发现。
诊断方面
虽然DSM-5的公布并未导致AVPD诊断分类的变化，但DSM-5的第III部分包含了PD的分类可选方案。这一维度的分类方法通过两个基本特征来表征PD：（A）人格功能障碍和（B）病理人格特征的存在。该系统包括六个特定的PD诊断，其中之一是AVPD。 关于AVPD中的人格功能障碍，可选方案表明在以下领域存在代表性的困难：身份，自我导向，移情和亲密关系。此外，这个叙述提出焦虑，退缩，快感缺乏和避免亲密关系为患有AVPD个体的病态人格特征。
在下面的部分中，我们将讨论AVPD与其他精神障碍或人格特征之间的关系以及AVPD症状的稳定性。
与社交恐惧症的关系
社交焦虑症（SAD）是AVPD最常见的合并症。 在一项大规模的全国性流行病学研究中，AVPD患者的广泛社交恐惧症共同发生率估计为40％，而其他研究报道的合并症发生率高达88％和100％。 一项荟萃分析得出结论，46％的SAD患者另外被诊断出AVPD。 因此，许多文章都集中在AVPD和SAD的阐述上。 许多研究支持严重性的连续性假设：这两种疾病都可以捕捉社交焦虑的临床表现; 然而，AVPD患者比SAD患者表现出更严重的症状和损伤。
特别的，这些研究表明，两种疾病之间的损伤或症状负荷差异是不同程度的社交焦虑的结果。 Marques及其同事在326名寻求广泛社交恐惧症的患者样本中进行检查，寻求是否能在共患AVPD的患者的诊断中获得附加的临床相关信息。他们报告说，合并AVPD诊断的个体在工作，社交或家庭领域等各个方面表现出更高的损伤。应该指出的是，共病AVPD患者的社交焦虑程度越高，越能解释这些损害的差异。Eikenaes及其同事提供了支持连续性假设的进一步证据。 具有AVPD的个体在持久关系和自我反思功能（理解内部和外部经验之间的可能含义和因果关系的能力）等个体功能方面得分低于单独患有SAD的个体。人格功能的这些方面的群体差异可以通过共患病症（如SAD）的存在来解释。另一方面，这些疾病之间仍存在质的差异。自卑感和被动性是AVPD特有的可能因素的例子。矛盾的是，支持AVPD的具体因素也可以从提供连续性假设证据的相同研究中得出。 Marques和他的同事发现证据表明，AVPD标准“在亲密关系中的限制”所表明的情绪控制可能是AVPD的一个特定特征，并不应用于广泛的社交恐惧症的诊断。Eikenaes及其同事表明，AVPD可以从个性功能方面与SAD区分开来，如自尊，感知认知和亲密关系。
这对SAD和AVPD之间的区别意味着什么？ 正如诊断标准所反映的，社会恐惧似乎更加“根深蒂固”于AVPD患者的自我概念中，因此与SAD患者相比，会干扰更多的生活领域和决策。 在这一推理中，高度的情绪控制，较少的自尊心，在亲密关系中表达感情的问题以及较强的总体回避可以被视为社会不安全和恐惧极高的表现或后果。 这些额外的问题可能因此被视为AVPD所独有的（见图1）。 两种疾病是否为同一构建体表达的决定在很大程度上取决于定义和衡量社会焦虑的广泛性以及AVPD和SAD之间定性差异的定义。这或许可以解释为什么经过多年的广泛研究，SAD和AVPD划定的结果仍然不确定。
图 1 社交焦虑与其他问题之间的关系，如避免伤害或避免亲密关系，回避型人格障碍患者与社交焦虑症或正常羞怯症患者的对比
与其他PD的对比和个人的维度
以前的研究表明，PD的分类诊断存在重大的重叠。 虽然AVPD属于最可能被单独诊断的PD，但其他PD的合并症率很高。 例如，Stuart及其同事报道，59％的依赖症PD患者也符合AVPD标准。Bachrach，Croon和Bekker 从精神卫生研究所招募的样本中检查了PD症状的因素结构。 作者对自恋，回避，交界性和依赖性PD症状进行了自我报告PD症状的因素分析，并确定了6个分量表。 然而，这些分量表仍然高度相关。 有趣的是，两个因素解释了这些量表之间的相关性：内化人格问题和外化人格问题。 这与Caspi等人关于精神障碍结构的最全面纵向研究的结果相当。 并指出AVPD与其他PD的高并发症可能是由于潜在的潜在因素反映出“内化人格问题”。
解决PD之间高度合并的问题在于应用三维分类系统。 Wright等人提供了对现有PD可以概念化为不同人格特征表达的观点的支持。作者重新分析了人格障碍纵向研究的数据，以使用并行过程生长曲线建模来研究AVPD和基本人格特征之间的关系。他们证明，在非临床样本中，AVPD症状轨迹与人际主导和人际关系的人格特征轨迹呈显着负相关，与神经质变化率呈显着正相关。因此，他们为正常人格和人格病理学之间的连续性提供了进一步的证据，并重复了先前的发现，即神经质似乎对AVPD起着至关重要的作用。维度系统中PD的分类在DSM-5的发展中引起了热烈的争论。 DSM-5的研究标准中包含了一种用混合分类维方法描述个性的PD的替代模型（见上文）。
症状的稳定性
在DSM-5中概念化PD的过程中的另一个问题是越来越多的证据表明，PD症状可能不像以前假设的那样稳定。 AVPD的初步发现为AVPD症状的中度至中度稳定提供了证据。最近，Hallquist和Lenzenweger 重新分析了人格障碍纵向研究的数据，以揭示PD在4年以上的稳定性。两组年轻人进行了检查：可能有PD的个体和基线上无PD的个体。在基线上可能存在PD的组中，41％的个体表现出临床上AVPD症状并随时间推移保持相对稳定。有趣的是，基线时没有PD的人中有五分之一在4年内出现AVPD症状。纵向的基于人群的双胞胎研究进一步支持AVPD症状的中度稳定。另外，临床样本的研究结果也支持在10年周期内出现AVPD症状的中度秩序稳定。
综上所述，研究结果表明AVPD的症状如不足感，对负面评价的担心，以及AVPD社会抑制模式随时间推移保持相对稳定。 值得注意的是，这些症状也可能在人生的后期阶段发展。
病因
PD的发展归因于各种遗传，气质和童年因素。尽管AVPD中病因方面的发现很少，但现有证据也强调必须考虑遗传和人格因素。基于人群的双胞胎研究估计AVPD症状的遗传可能性为.64 。根据他们的研究结果，作者认为这种遗传影响在成年早期稳定下来。环境因素有助于AVPD症状的稳定和维持。多代家庭研究提供了关于AVPD发展中遗传因素的进一步证据。在这项研究中，Isomura 等人说明由于提出的遗传因素导致家族AVPD和SAD集群以及SAD个体的一级亲属患AVPD诊断的可能性是其三到四倍。事实上，这两种疾病都被认为是病因相关的，可能代表了同一脆弱点的不同表现。
关于人格因素，现有研究表明，避免伤害，消极童年经历以及儿童/青少年焦虑症是AVPD的危险因素。 AVPD和SAD的代表性比较研究表明，AVPD中儿童忽视的报道增加可能导致两种疾病之间的现象学差异。 在这项研究中，即使控制了气质因素后，组间差异仍然保持稳定。 有趣的是，回顾性报道的儿童期经历和AVPD症状之间的关系是由早期适应不良方案介导的，例如征服，放弃和情绪抑制。
治疗
关于AVPD心理治疗的实证研究始于20世纪80年代末。 发现和测试了几种治疗方法。 在大多数情况下，这些早期研究中的治疗基于SAD的成功治疗方法。
认知行为疗法（CBT）
早期认知行为治疗（CBT）计划主要以团体形式提供。 治疗包括暴露练习（体内暴露毕业）或系统脱敏，角色扮演中的行为排练，包括视频反馈在内的自我形象工作以及社交技能训练。 结果显示AVPD患者由中度症状以至好转，大多数获得稳定改善。 例如，Renneberg等人报告在一次4天强化组CBT项目后，通过对负面评价的恐惧问卷进行评估得出的复原率为40％。
通过引入PD认知治疗和社交焦虑认知模型，随后对AVPD治疗的研究包括更多的认知技术。AVPD治疗中的认知因素包括个体化社会恐惧模型的发展，核心信仰失调的识别，更适应的认知和信仰的发展，以及挑战“安全行为”的行为实验。在一项比较个体认知疗法和AVPD简要心理动力学疗法的试验中，Emmelkamp等报道了21例随机接受认知治疗的患者受到了自我报告措施的较大影响，SCID-II的复原率为91％。 同样，Strauss 等在一个无控制的包含23例AVPD患者的个体认知治疗试验中报道了阳性结果。在一项比较社交焦虑与人际认知治疗的研究中，三分之二的患者（44人中有28人）伴有AVPD，治疗后1年内不再符合AVPD诊断标准，治疗情况没有差异。这些研究中的治疗剂量各不相同，介于20次和52次之间。
心理动力学治疗
大多数研究心理动力学方法有效性的研究包括任何C群患者，而不仅仅关注AVPD 。在其中两项试验中，AVPD的结果未单独报告。 Barber等 报道23个AVPD患者中有61％在52次心理动力学治疗后不再满足诊断标准。目前，Leichsenring和Salzer 正在进行随机对照试验（RCT），以测试焦虑症（包括AVPD）的跨诊断心理动力学治疗的统一方案。该试验的治疗基于支持性表达性动态心理治疗。
迄今为止，两项随机对照试验比较了CBT和心理动力学心理治疗。 Svartberg等人发现短期动态心理治疗和CBT对于C群PD同样有效。Emmelkamp等人比较了每周20次CBT（基于Clark和Wells的社交焦虑认知模型），以简要介绍动态心理治疗和等候名单状况。与Svartberg及其同事的结果相反，与23例接受短期动态心理治疗和等待名单治疗的患者（N = 18）相比，CBT状态下的21名AVPD患者的诊断标准（SCID-II）下降幅度明显较大，自我反映测量改善。这些结果在6个月的随访中得到保持。
图式疗法
图式疗法着重作用于图式模式，图式模式被定义为由认知，情绪和行为组成的瞬时心理状态，这些状态是由于基本需求不满意和相应的发展的应对方式引起的。这种方法整合了认知行为学，心理动力学和格式塔治疗技术。 在治疗AVPD时，最相关的图式模式是寂寞的孩子模式，其特点是孤独，无价值感和不被爱的感觉; 避难者保护者模式，其中情境避免被激活; 和脱离保护者模式，其特点是避免内心的需求，情绪和情感接触。 此外，惩罚性家长模式是主动的，其中认为自己应该受到惩罚或责备的感觉被激活。在第一项试验中，Weertman，Arntz 为C群诊断患者提供了方案治疗元素有效性的初步证据。同样的研究组将单独的方案治疗（50个疗程）与C组诊断（323个参与者，163个AVPD）的患者与澄清导向心理治疗和常规治疗（TAU）进行了比较。作者报告，图式治疗的恢复率高于面向澄清治疗组和TAU治疗的C组。超过80％的接受图式治疗的患者恢复了。恢复被定义为不符合任何PD的标准，由独立调查员用SCID-II评估。作者没有发现原发性PD的诊断对结论的显著影响，这表明在2年的时间内进行的50次个别图式治疗，导致AVPD症状以及次要结论指标的改善。3年随访结果稳定。 在一项小样本研究中用混合PD样本测试了在一组中进行的图式治疗。结果显示，六位诊断为AVPD的患者中有四位在20次后恢复。
总之，在治疗AVPD图式治疗显示出一定的潜力。 然而，它在实际上比传统CBT提供了哪些好处还不清楚。 Greeven及其同事目前正在进行一项RCT比较组方案治疗，以将SAD和共患AVPD的个体分组。计划截止日期为2018年秋季。
其他的最近在单个病例研究中显示有治疗AVPD的潜力的方法包括元认知人际治疗，情绪集中心理治疗，接受和承诺治疗联合辩证行为治疗，以及人际心理治疗。 所有的方法都是基于AVPD症状如何发展并应该得到最好治疗的理论模型。 这些方法之一是否证明优于现有的CBT和心理动力学或图式疗法，必须进行进一步的研究。
AVPD作为SAD治疗结果的预测因子
不少研究检测AVPD诊断是否预测SAD治疗的结果。 分析主要表明，与没有合并AVPD诊断的个体相比，诊断为SAD和合并AVPD的个体报告社交焦虑症状有相似的变化率。 然而，由于AVPD患者的病情严重程度较高，因此他们也会终止比没有AVPD患者更严重的功能障碍。 如上所述，这些结果符合社交焦虑的连续性假设。 尽管没有质的差异，但肯定存在数量上的差异。 AVPD患者受到的影响更为严重
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