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中国医疗卫生改革的改革:挑战和机遇
中国目前的改善医疗服务收费的战略正朝着正确的方向发展，但还有很多工作要做。需要解决的问题,反映了最近几十年的挫折,是巨大的:高水平的现金支付和升级成本,停滞的进展,为所有人提供足够的医疗保险,在卫生设施普遍存在效率低下,服务质量参差不齐,广泛的不平等,和医院和医生的不良动机。中国领导层正在采取大胆措施加快改善，包括增加政府在卫生方面的支出，并承诺到2010年实现100%的保险覆盖。中国是世界的一部分转换的卫生保健筹资将主导21世纪全球健康。中国将在未来20年成功完成这一转型的前景是好的，尽管不能保证成功。正如其他国家所经历的那样，真正的考验将在更严厉的改革措施出台后出台。
介绍
实现雄心勃勃的战略,中国现在是推出来改善卫生系统,1、2需要满足一些关键挑战。其中一个挑战已经得到解决:中央政府在健康方面的支出，在多年来与其他国家相比处于极低水平的情况下，现在正在大幅增加。3其他金融和系统性问题包括反转螺旋上升的家庭支付的现金支付获得医疗服务,成就足够的金融保护整个人口通过保险或其他预付保险;控制医疗费用的快速升级,缩短低效率和减少浪费,提高医疗服务的质量,和增强的股权,包括处理中国不同地区之间的差距。这些挑战影响全球健康,不仅因为中国1·30亿人占世界人口的五分之一,还因为它的创新和经验将是有益的和有影响力的其他国家。中国对其卫生系统现代化的重新追求，是世界范围内一个更大的进程的一部分。如果改变了20世纪两大健康过渡(长寿人口革命,生育能力下降的发生率和流行病学革命,减少了许多传染病),21世纪可能从根本上改变了三分之一大转变如何资助卫生保健,提供和组织。一些国家先进在第三个转变,已经取代了安排的卫生保健费用是由少数人承担主要的生病,费用由所有共享的政策,确保公平获得服务,防止因为疾病普遍存在财政危机。但许多国家仍有很长的路要走，而且他们的国民都等不及要取得更快的进展。
在中国，第三次转型的主要步骤是在1949年之后的四十年，以及中华人民共和国的成立，但随后的发展停滞不前，在随后的几年里又出现了倒退。现在中国正试图恢复失地,4 - 9日完成这项工作,得益于强劲的经济基础和新的发展政策集中在人而不是单独的经济增长。
当前的挑战
卫生保健已成为中国首要关注的人口,据1月,2008年,101个000个家庭的调查在5000个社区。一个新的频繁出现在中国媒体说:“太难了看医生,寻求卫生保健成本太高!”,政府官员已经指出公开会议的差距“人民新期待”。
高现金支付
高水平的公众关注的原因之一是家庭支付的费用这一事实得到服务(现金支付)是1990年的18倍多(图1)。作为一个医疗总开支的比例,这些支出从1980年的20%上升到2000年的59%,降至49%,一个住院的平均成本现在几乎相当于中国年度人均收入,并且是两倍多的年平均收入最低的20%人口。15不奇怪,因支付卫生保健费用已经成为家庭贫穷的显著原因缺乏足够的医疗保险。超过35%的城市家庭和43%的农村家庭有困难提供卫生保健,不,还是贫穷的成本。
不充分的保险
政府保险计划(面板)近年来被扩展部分,希望减轻自费支付费用的上升,缺乏股权的融资,和获得医疗保健。然而,通过这些项目提供的覆盖范围很小,在服务提供的福利待遇和金融保护。17日门诊服务非常不足,如果,被保险人在中国的许多地方。覆盖的住院服务,让患者巨大的成本(共同支付,免赔额,或额外费用)。例如，农村合作医疗计划只能报销约30%的住院费用。2医疗援助计划为穷人只是帮助参与者参加农村计划在许多情况下,而不是覆盖更多的成本。结果,获得初级保健穷人并未真正改善,和金融保护高医疗费用仍非常受限制。
升级费用
成本快速增加,复合高现金支付和保险不足,实施进一步的病人和他们的家属的负担。住院在农村地区是1·8倍昂贵的2005年1995年,但平均可支配收入仅增长1 * 1 *在同一时期。尽管卫生服务成本的增加会导致别人的价格或数量发生变化时,价格上涨占最大的份额,因为数量的增加在此期间小得多。门诊访问,事实上,拒绝在1990年代初和2000年代初,随着家庭感到费用上涨的压力和崩溃的报道。20同样,虽然服务的类型和混合使用的变化可能会导致一些增加,没有证据表明这种变化是一个主导因素。
由于成本的增加,医疗支出在2006年比2006年高出143%(图1)。卫生总支出增加11·5%每年在1978年至2003年之间,这是明显快于国内生产总值(gdp)增长每年9·6%。在同一时期国内生产总值(gdp)增长1%,医疗支出增加1·18%。此外,人均收入花在医疗保健上的比例从1·9%上升到1978年和2005年之间4·7%。
供应商支付系统的不合理激励和服务的购买
上述因素很多问题是供应商收到费用超过90%的医疗服务和药品,尤其是来自分发药物和做程序,需要高科技设备。为了减少不必要的服务，已经引入了高免赔额和共同保险支付。但是，供应商仍然有强烈的动机去过度使用某些服务。更糟糕的是,一些家庭收入较低的再也不能得到他们真正需要的服务,因为增加免赔额和共同支付。
购买服务的安排也已经过时了。几十年来,政府经营的医疗体系的庇护下卫生部被视为主要的提供者,金融家和购买者。最近,人力资源和社会保障部已被分配一个资助的保险规划,城市重要的领导作用,因此已成为一个主要的购买者。其他国家的政府、提供者和患者也在考虑其他的选择，但在中国却没有被认为是可以接受的。无论选择何种安排，负责采购的机构都需要更好地发挥自己的作用。
其他问题
在一些地区和省份之间的差距引起了进一步的关注，在某些情况下情况正在恶化。城镇职工基本医疗保险制度,人均获得政府的财政支持和受益人是在上海相当于年薪的14%,但只有8%的西部省份,和有一个大型之间的工资差异在中国最和最不发达的地区。直到2007年,在上海,人均政府和受益人的财务贡献的农村合作医疗制度是人均450元人民币左右,人均50人民币在大多数省份在中国中部和西部。
在农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险计划,规定不充分考虑限制许多地方政府的财政状况在中国中部和西部。较贫穷省份的成本匹配较低，将有助于缩小差距，改善卫生公平。
最后,卫生保健的质量需要改进的,是反映在进展放缓预期寿命和持久的不平等在贫穷和富裕省份之间的健康结果。缺乏合格的员工,尤其是在偏远地区或基层设施,是一个重大的问题的一部分。灌装人员缺口将是一个漫长而昂贵的过程。
其他国家的经验教训
来自世界其他地方的证据对上述挑战有何看法?尽管还需要做更多的工作来评估其他国家的经验，但从其他国家和保险计划中可以学到一些经验教训。
自费付款应该而且可以减少
国家,中国通常使用比较器(即具有类似或更高的人均国内生产总值(gdp),包括OECD)高度发达国家依赖并不典型的比中国少现金支付。此类支付占不到20%的平均医疗支出在高收入国家,在中高收入国家不到35%,但是,直到最近,他们在中国占60%以上,并且50%的医疗支出现金卫生支出的比例是2006.3,例如,约45%在韩国,16%在瑞典,在日本,15%和11% 法国.22,38个经合组织国家一直在努力进一步减少现金支付的作用。22日,38因此,中经常听到有人评论,中国需要减少其高度依赖用户的费用是一致的趋势在中国的国家比较本身。
低效率是可以纠正的
中国低效的资源分配的两个原因是常见的在其他国家的收入规模。首先,高级设施最值得注意的是,顶级医院和最强大的提供者接收很多卫生预算,而低水平提供保健特别是村里的诊所和社区卫生中心,它提供最具成本效益的服务会变得很少。那些有意识地寻求将更多资金转移到泰国等诊所的国家，在控制成本的同时，在改善卫生结果方面显示出令人鼓舞的成果。
最发达地区的国家首都,其他主要城市地区,和最经济的动态才能买巨额预算股,和贫穷和偏远地区得到不成比例更少。国家采取特殊的措施来扭转长期以来忽视的弱势领域(如墨西哥)则困难重重但已成功地提高了资源得到更好的健康结果的分布,提高股本。
提供者支付系统可以改进
在一些国家，医疗服务提供者的报酬不像在中国那样，而是按每一个病人的情况收费。这个系统需要使用诊断相关的服务分组来确定为特定的事件支付多少提供者。有可能使用这种方法,大幅度提高效率与服务系统的费用。韩国的诊断相关项目的设施成本降低了14%，住院时间减少了6%，并将一些医疗服务从住院治疗转移到门诊服务，而不是在项目中。
在一个集水区的人口规模和某些特性的基础上，提供报酬的提供者有动机使人口尽可能保持健康。这种被称为“投降”的方法并非没有批评者。一些人担心,在均摊,提供者可能不够适应家庭的需要和可能不提供某些服务的利益削减成本。别人注意,适当考虑所有相关的因素计算合适的基于人群的补贴是很困难的。
诊断相关组系统,已被更广泛的首选比均摊在实践中,介绍了在美国(自1983年以来,其医疗保险计划)、瑞典(1985)、葡萄牙(1989),加拿大(1990),英国(1992年以来),澳大利亚(1993)、爱尔兰(1993),比利时(1995),德国(部分从1995年开始,在2003年修改),意大利(1995),奥地利(1997)、法国(1997)、瑞士(1997),西班牙(自1998年以来在加泰罗尼亚)、丹麦(1999)、挪威(1999)和荷兰(2003),尽管许多国家有其他系统元素。22和中等收入国家,如巴西和智利,使用diagnosis-related-groupings已经超过十年。
三个国家在进行重大改革时的表现如何
除了上面提到的问题之外，进行实质性改革的过程也很重要。虽然每个国家都是独一无二的,艰巨的改革的经验在哥伦比亚、墨西哥、中国和泰国照亮,因为这些国家的转型开始(例如,使覆盖),他们必须解决的问题。
三个国家都坚持改革,已经成功地覆盖显著增加,并做了一些重新分配公共资源跨人群减少差距。哥伦比亚现在有83%的人口被保险，而泰国为95%。在墨西哥，另有1100万人口，其中大部分来自低收入群体，在他们的赛古罗流行计划中得到了保险。灾难性支出下降了三个国家,尤其是在被保险人贫穷,政府管理作用的加强而提供保健响应优先级设定的福利。
为哥伦比亚、墨西哥和泰国的穷人提供保险，需要大量的公共资源。在哥伦比亚,10年改革后,总医疗支出增长到1·4%的国内生产总值(gdp)48与代表最大的公共支出增加(0·8%的国内生产总值(gdp))。在实际支出中，口袋支出减少了78%。在墨西哥,卫生总支出增加0·8%的国内生产总值(gdp)从2000年到2004年,公共支出在卫生增加了为0·2005年国内生产总值(gdp)的4%。墨西哥联邦政府支出实际增长了38%的2000 - 05和各地的公共资源的分配不平等状态下降。
对卫生服务的使用和使用得到了改善，而被保险的人现在比没有保险的人更有可能在需要的时候寻求治疗。在哥伦比亚,最贫穷和那些生活在农村改革受益良多,因为保险已经大大增加了获取保健。在墨西哥，高血压、钼靶筛查、宫颈癌筛查、熟练接生和早产的治疗都有大幅增加。
公立医院提出了艰难的挑战。在泰国,现在医院服务购买的专业实体(称为收缩保健单位)均摊系统下,一些医院遭受财务预算作为输出驱动应用。在哥伦比亚,医院融资的逐步转换为穷人补贴保险费已经完全实现了在四个州,但只有部分的休息。
医疗集团的力量和他们对变革的抵制并没有被政策制定者完全预料到。44岁,54岁的泰国和哥伦比亚的情况下,许多公立医院历史预算减少新计划下,政府通过引入回应措施让他们更渐进变化的速度。泰国的改革引进了一种应急基金，作为对医院救助的缓冲。政治压力在哥伦比亚放缓的步伐的供给补贴转变成补贴保险,和许多公立医院继续接受,改革后,中央政府的额外的资源来缓解经济困难在1990年代初。因此,扩大覆盖穷人减慢车速在1990年代末。医院救助在2000年被废除,取而代之的是一个政府支持的医院改革的过程,与严格的财政纪律措施,地方政府、业主的设施。一个渐进而昂贵的过程仍在进行中。
改变公立医院融资的同时重塑他们的位置,体积,和服务组合,满足实际需求,证明了昂贵的和具有挑战性的。泰国突然方法和供应需求的节奏变换补贴在哥伦比亚没有限制。在泰国的情况下,有些设施短缺,而其他人则在资金由于注册病人的依从性低和可能的差异的保健和成本均摊转移。在哥伦比亚,与公立医院监管合同和福利补贴的设计仍然供应需求的完整转换的主要瓶颈补贴和预期的实现效率提升。
结论
中国已经采取了重大措施来纠正一个问题:政府卫生支出大幅上升,经过多年处在极低的水平,相对于其他国家。未来几年可能还需要进一步的增长，而在其他问题争夺注意力的情况下，允许支出停滞或下降的压力也需要加以抵制。幸运的是,中国强劲的经济增长,财
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