Continuity of Health Insurance Coverage for Children
with Special Health Care Needs
Abstract
To assess the continuity of health insurance coverage and its associated factors for children with special health care needs (CSHCN). Methods: Logistic regression and proportional hazard models were estimated on monthly insurance enrollment for 5594 children in the 1996 Medical Expenditure Panel Survey. CSHCN were identified using a non-categorical approach. Stratified analyses were conducted to determine whether any characteristics differentiated the effects of CSHCN status on childrenrsquo;s coverage. Results: In 1996, more than 8% of CSHCN were uninsured for the entire year. For those who were in-sured in January 1996, 14% lost their coverage by December 1996. CSHCN were more likely than other children to be insured (92% vs. 89%), mainly due to their better access to public insurance (35% vs. 23%). Conversely, CSHCN were less likely than other children to stay insured if they were school-aged, non-Hispanic White, from working, low-income families or the US Midwest region. Higher parental education improved health insurance enrollment for CSHCN, whereas higher family income or having activity limitations protected them from losing coverage. Regardless of CSHCN status, being publicly insured was associated with a higher risk of losing coverage for children. Conclusions: Despite increased health care needs, a considerable proportion of CSHCN is unable to access or maintain coverage. Compared to other children, CSHCN are more likely to have coverage but no more likely to stay insured. Improving continuity of coverage for publicly insured children is needed, especially CSHCN who are more likely to obtain their coverage through public programs.
Keywords CSHCN; health insurance; continuity; MEPS.
1 INTRODUCTION
A recent report from the Institute of Medicine concludes that insurance coverage is the major deter-minant of whether children have access to health care (1). Furthermore, health insurance has a direct bear-ing on access to and utilization of care for children with special health care needs (CSHCN) that eventu-ally affects all facets of their life, not just health (2–4). Because of its implications for the development and well-being of these already-vulnerable children, the US Maternal and Child Health Bureau (MCHB) set out a national agenda to ensure all CSHCN access to health insurance (5). Nevertheless, little information is available on the dynamics of health insurance en-rollment for CSHCN and how they compare to other children.
According to the MCHB, CSHCN are those “who have or are at increased risk for chronic physical, developmental, behavioral, or emotional conditions and who require health and related services of a type or amount beyond that required by children generally” (6). Such a non-categorical approach comprehensively defines the population of children with chronic conditions based on the consequences of their conditions (6, 7). It recognizes that children with diverse medical problems have great similarities in life experiences and health care needs and that the effects of many childhood health problems are independent of the childrsquo;s specific condition (6, 8). A non-categorical approach is preferred for program planning and delivery because it includes children with rare or multiple mild con--ditions who require special services to maintain their daily functioning, while excluding children with mild, relatively prevalent conditions who do not require special services (6, 8–10).
To date, three studies have documented health insurance coverage using nationally representative data for the non-categorically defined CSHCN pop-ulation, of which one follows implementation of the State Childrenrsquo;s Health Insurance Program (SCHIP) (3, 4, 11). Using 110 items from the 1994– 1995 National Health Interview Survey on Disabil-ity, Newacheck and others estimated that 18% of American non-institutionalized children aged 0–17 years were experiencing special health care needs (SHCN) because of their health conditions (3, 12). Of these, 11% were uninsured in the month before the interview with higher rates of uninsurance for CSHCN who were older, Hispanic, from families of low income or low parental education, or from the South or West region (3). Using 56 items from the same survey, Stein and Silver concluded that 15% of American children aged 0–17 years were suffering from the consequences of chronic conditions (4, 13). CSHCN were more likely than other children to have health insurance (88% vs. 84%), with shrinking dif-ferentials at higher family incomes (4). Furthermore, based on data from the 2000–2001 National Health Interview Survey, Davidoff reported that 12% of American non-institutionalized children aged 0–17 years had a chronic condition resulting in elevated service use or limitations in normal activities (11). Of those, 8% were uninsured at the time of the inter-view, and 5% of those insured were ever uninsured in the past 12 months before the interview (11).
These studies have several limitations. First, none of the analyses focuses on health insurance enrollment over time. Although the first two studies report only the coverage in the month before the interview, Davidoffrsquo;s study emphasizes the economic burden on families. No pre-SCHIP data on the continuity
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为有特殊医疗保健需求的儿童提供健康保险覆盖的连续性
一、 介绍
医学研究所最近的一份报告得出结论认为，保险覆盖率是儿童是否能够获得医疗保健的主要决定因素。
此外，健康保险直接影响到有特殊医疗保健需求（CSHCN）的儿童获得和使用儿童的护理，这些儿童最终会影响他们生活的各个方面，而不仅仅是健康。美国妇幼保健局（MCHB）为了确保所有CSHCN获得健康保险，因此影响了这些已经存在弱势儿童的发展和福利。 尽管如此，有关CSHCN健康保险推广动态的信息很少，并且与其他儿童相比较。
根据MCHB，CSHCN是那些“患慢性身体，发育，行为或情绪状况并且一般需要超出儿童所需类型或数量的健康和相关服务的人”。这种非分类方法根据病情的后果全面界定了慢性病儿童的人口。它承认具有不同医疗问题的儿童在生活经历和保健需求方面有很大的相似性，许多儿童健康问题的影响与儿童的具体情况无关。对于计划规划和分娩，首选非分类方法，因为它包括罕见或多个轻度条件的儿童，这些儿童需要特殊服务来维持其日常功能，同时排除轻微，相对流行的儿童而不需要特殊服务的儿童。
迄今为止，有三项研究使用全国代表性数据记录了非分类定义的CSHCN人群的健康保险覆盖率，其中一项是在实施国家儿童健康保险计划（SCHIP）后进行的（3,4,11）。根据1994 - 1995年全国残疾人健康访问调查的110个项目，Newacheck和其他人估计，18％的0-17岁美国非住院儿童由于其健康状况而患有特殊保健需求（SHCN） 3，12）。其中，在面试前一个月，11％的未参加保险的老年人，西班牙裔老年人，低收入家庭或低收入家庭教育的CSHCN，或南部或西部地区的无保险率较高（3）。 Stein和Silver使用同一调查中的56个项目得出结论，15％的0-17岁的美国儿童患有慢性病的后果（4,13）。 CSHCN比其他孩子更有可能获得健康保险（88％比84％），家庭收入较高时CSHCN的收入差距缩小（4）。此外，根据2000 - 2001年全国健康访问调查的数据，大卫杜夫报告称，0-17岁的美国非机构化儿童中有12％患有慢性病，导致服务使用率提高或正常活动受到限制（11）。其中，8％在访谈时没有保险，在面试前的12个月内，有5％的被保险人未参保（11）。
这些研究有几个限制。首先，没有一项分析关注健康保险的入学率。尽管前两项研究仅在面试前一个月报道了报道，但大卫杜夫的研究强调了家庭的经济负担。报告没有关于CSHCN覆盖范围持续性的SCHIP前数据，大多数分析都集中在一个时间点的覆盖范围。其次，只有两项研究对健康保险入学进行多变量分析（3,11），所有分析都没有报告父母就业，这是影响获得保险的潜在重要因素。由于CSHCN对医疗保健需求持续增加，因此评估曾经受保的CSHCN和持续覆盖一段时间的CSHCN的范围非常重要。被保险人反映了孩子获得健康保险的机会，而保险范围的不连续性表明，即使孩子进入健康保险体系后，家庭仍无法保留子女的保险。这两个数字都有不同的政策含义，因此应该对重要因素的影响进行调整。
在这项研究中，我们分析了1996年1月至12月期间CSHCN的月度保险数据。我们的目标是评估CSHCN的健康保险的入学率和连续性；评估儿童SHCN状态对其入学率和覆盖率的持续性的独立影响; 3）检查与入学率和持续覆盖率相关的因素为CSHCN。
我们假设CSHCN的健康保险入学率高于其他儿童（非CSHCN）;和CSHCN一旦投保，比非CSHCN更有可能持续覆盖。首先，CSHCN的家长在做出就业决定时可能更重视雇主提供的健康保险，或者如果无法在私人市场为子女购买保险，甚至可能仍然失业以维持其保险公共项目的收入资格（14-16）。其次，CSHCN对Medicaid的资格标准更为慷慨。医疗补助是来自低收入家庭和大多数残疾儿童的所有儿童的主要公共保险，即使他们来自相对较高收入家庭（17）。因此，尽管各州的医疗补助收入有所不同，但对于一定水平的家庭收入，CSHCN更有可能获得公共保险（18）。第三，医疗人员是符合条件的儿童参加公共项目的重要入口点，而CSHCN的慢性病和更频繁的医疗护理访问可能会提高员工对其资格的认识，并因此提高他们被转介到公共覆盖面的机会（19）。
二、 方法
（一） 数据来源和研究样本
我们使用了两次人口调查的数据，1995年全国健康访问调查（NHIS）和1996年医疗支出小组调查（MEPS）。NHIS是由国家卫生统计中心（NCHS）每年进行的全国代表性家庭调查（20）。它包括一个核心问卷，其中包含关于人口特征，健康状况和卫生服务使用的项目，以及一个或多个关于当前利益主题的额外调查问卷。本研究使用核心调查的数据和两项1995年NHIS：残疾（NHIS-D）和健康保险（NHIS-HI）。这些信息提供了有关儿童SHCN状况，健康保险，活动限制，年龄，种族/民族，出生国家，父母就业，父母教育，居住地区和地区的信息。
MEPS始于1996年，是医疗保健研究和质量管理局在美国使用和资助医疗服务进行的一系列全国调查中的第三次（21,22）。 MEPS由四部分组成：家庭部分（HC），医疗服务提供者部分（MPC），保险部分（IC）和护理之家部分（NHC）。 HC是去年NHIS人口的一个子样本，每年提供有关美国公民，非制度化人群的卫生保健使用，支出和支付来源的详细信息。有关健康计划类型和保费的信息由IC补充和验证。 MEPS中每个小组的数据收集两个日历年（例如，小组1收集从01/01/1996到1997年12月31日的数据）。从MEPS HC-012公共数据文件中，本研究使用1996年每月健康保险覆盖率和1995年家庭年收入的信息。我们利用了前一年的人口和健康特征，因为它们是政策制定者依赖的资源分配和公共计划用来决定入学资格的依据。
1995年NHIS-D共有5767名0-17岁的儿童与1996年MEPS记录相关。有7名儿童被排除，其中6名是因为他们的报告年龄超出了1996年1-19岁的研究定义，另外一名是因为1996年MEPS中他/她被分配了零人级体重。另外166名儿童因为缺少至少一种感兴趣的数据而被排除在外。总体而言，本研究中的分析样本量为1996年MEPS中5594名1-19岁的儿童。没有完整信息的儿童在人口和健康方面没有显著差异。
（二） 变量的度量
1. 识别有特殊保健需求的儿童
CSHCN是通过将1995年NHIS-D（13）中的数据应用于Stein和Silver将识别慢性病儿童问卷（QuICCC）定义的操作应用来确定的。 QuICCC根据他们在功能限制条件下的39种后果，依赖于补偿机制或援助以及超出常规护理的服务使用或需求来识别患有慢性病的儿童。 NHIS-D中的56个项目与QuICCC定义的35个结果紧密相关，被选中并组合成算法将儿童归类为SHCN。 QuICCC的四项结果未实施，因为NHIS-D中没有适当的相应问题。 由于NHIS和MEPS的设计，制度化的CSHCN不包括在分析中。 然而，根据2000年人口普查，居住在卫生机构的18岁以下儿童的比例很小，约为0.02％（23）。
2. 健康保险范围
健康保险注册。MEPS专注于涵盖医生和住院医师的健康计划。我们制定了两项入学措施：在1996年的任何一个月内，参加任何资金来源的医疗保险和公共保险（不管同时发生的私人保险）。公共保险包括医疗补助，医疗保健，军警服务的平民健康和医疗计划/退伍军人管理部门，以及其他州和联邦政府资助的医生/医院计划。
1995年NHIS-HI中的健康保险信息与MEPS保险数据进行比较。仅在采访前一个月收集入学信息的NHIS-HI是文献中用于在实施SCHIP之前估算国家健康保险状况的主要数据来源之一。
覆盖范围的连续性。在1996年1月保险的儿童中（n = 4494; 80％的研究样本）测量覆盖率的连续性。持续到1996年12月为止的每月保险的儿童被视为持续保险。
3 独立变量的度量
这项研究调整了Andersen的护理获取行为模型，以指导纳入自变量（24）。假设有一系列需求，诱发因素，环境因素和促成因素可以预测有健康保险。需要因素是指增加健康保险需求的条件的存在和严重程度。我们使用儿童的SHCN状态作为衡量条件存在的指标，而在CSHCN中，儿童的活动限制程度是衡量病情严重程度的指标。诱发因素反映了在发病前让孩子有健康保险的社会，人口和生物特征。这项研究包括儿童的年龄，种族/民族和出生国，作为易感因素的衡量标准（3,12,13,17,25-29）。环境变量反映了影响保险可用性的经济环境，相对财富，政治和社区普遍规范。我们控制了美国的居住地区和地区，以反映保险覆盖区域的区域差异（3,30-34）。有利因素反映了可用于为其子女获得健康保险的家庭资源。这项研究包括家庭收入，父母就业和教育程度作为促成因素的措施（3,4,12,13,35）。
有关父母教育程度和就业状况的数据是通过将1996年MEPS父母的记录回溯到其1995年NHIS人员记录中产生的。 在分析的5594名儿童中，有5247名有母亲标识，4135名有父母标识。 这项研究成功地将5225（99.6％）名母亲和4009名（97.0％）父亲连接回1995年的NHIS记录。 共有218名研究儿童（3.9％）与父母同住，其中151人（2.7％）与单亲父母同住，1367人（24.4％）与单亲母亲同住，3858人（69.0％）与父母同住。 这些估计与本质上相同
NCHS工作人员进行内部分析的结果（18）。
NHIS在面试前2周内收集了18岁以上个人的就业状况数据。如果一个人有工作并且在面试前两周内没有下岗，那么他就被列为受雇人员。所有其他人都被归类为失业者，包括那些下岗/寻找工作而不在劳动队伍中的人。家庭收入是通过总结家庭中每个家庭成员的总收入构建的。家庭按家庭收入和家庭规模分为三类：（1）贫困线（如果低于联邦贫困线（FPL）的100％）；（2）如果FPL的100-199％接近贫穷；（3）如果在FPL的200％或以上。一家三口在1996年的FPL是12,980美元（36）。来自工作的低收入家庭的儿童比非工作，低收入或非贫困家庭的儿童更可能没有保险，并且经历保险覆盖范围的中断（32,37）。这可能是由于这样一个事实，即低收入家庭工作的收入可能略高于FPL，从而无法获得公共援助。因此，我们进一步创造了一个汇总的父母就业/家庭收入变量，即“家庭经济指数”，以反映儿童健康保险注册的联合经济影响。四类创建：（1）非贫困，如果家庭收入在FPL的200％或以上，无论父母是否受雇；（2）如果至少有一名家长就业并且家庭收入低于FPL的200％，则工作低收入；（3）非工作，低收入，如果父母双方都未就业并且家庭收入低于FPL的200％；和（4）低收入/没有家长确定，如果没有父母被确定，家庭收入低于FPL的200％
（三） 数据分析
计算描述性统计数据以生成CSHCN和非CSHCN的医疗保险覆盖率和连续性估计值。估计Logistic回归模型评估儿童SHCN状态对健康保险入学的独立影响。每个回归模型包括儿童的年龄，种族/民族，出生国家，父母教育，居住地区和面积。此外，在公共保险注册模式中增加了家庭收入，而家庭经济指数被纳入了任何资助健康保险注册模式。这是因为公共保险的资格仅以家庭收入为基础，而整体医疗保险的入学率则受到父母就业和家庭收入的共同影响（17,32,37）。
估计Logistic回归模型来评估儿童SHCN状态对于1996年1月被保险人的整个覆盖范围是否持续了整整12个月的独立影响。比例风险模型根据初始发作时间 - 在12个月时审查数据的年龄，以确定更容易失去保险的子群。模型中包括儿童年龄，种族/民族，出生国家，家庭经济指数，居住地区和面积。没有包括父母教育程度，因为没有证据表明它与儿童覆盖率的连续性有关。我们预计父母教育对健康保险的财务影响被家庭经济指标所捕获，其非财务影响与将儿童招进他/她有资格的医疗保险系统有关。
进行分层分析以确定是否有任何特殊的特征区分了儿童SHCN状况与健康保险覆盖率之间的关系。评估SHCN与其他人口特征之间的潜在相互作用。在评估儿童SHCN状态对其健康保险覆盖范围的独立影响时，我们在模型中包含了所有三种促成因素（父母教育，就业，家庭收入），尽可能控制这些因素，尽管促成变量与共线让我们可靠地区分他们各自的影响。
为了评估影响CSHCN健康保险注册和连续性的因素，仅对CSHCN重复上述所有分析。儿童在活动中的限制被添加到每个模型中。由于共线性，在排除其他两个促成因素的模型中评估了个体促成因素的影响。
统计软件SUDAAN版本8.0用于所有分析，以考虑NHIS和MEPS的复杂抽样设计（38）。除非另有说明，否则文本和表格中提供的所有估计数都已加权以反映1996年1-19岁儿童的全国人口（制定权重的程序可从作者处获得），以及文中讨论的所有差异和表格在0.05水平显着。
（四） 结果
这项研究将5594名研究儿童中的831名分类为SHCN，其中1996年估计有1,100万（14.6％）美国1-19岁儿童（表I）。 CSHCN的41％报告存在活动限制。 与其他儿童相比，CSHCN更可能是年龄较大，非西班牙裔美国人，美国出生，贫穷或接近贫困的家庭，或者父母双方都未就业或完成高中学业的家庭。两组之间的家庭居住地区和地区没有差异。
基于1995年NHIS-HI和1996年MEPS（表II）的数据，CSHCN更有可能获得保险并获得比非CSHCN更多的公共保险。 在1996年的面试之前的一个月中，1
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