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运用PPP模式将基础设施和临床管理结合起来进行医疗保健
摘要:全球卫生保健基础设施和服务的发展，越来越多地建立在公私合营的基础上。在这种采购模式的好处下，各国政府在不同的配置方案下，对提供和管理卫生保健设施的长期合同感到诱惑。已经尝试了几项安排:仅仅建立基础设施的伙伴关系，或者捆绑基础设施和临床服务管理，以及其他更不寻常的模式。在每个模型中，经验都显示了优点和缺陷。本文试图通过跨国视角来克服文献中关于PPP安排的审查的空白。利用来自16个国家(10个欧洲联盟、加拿大、澳大利亚、智利、墨西哥、南非和莱索托)的案例研究，它提供了关于卫生保健PPPs的国际经验的反映，并为进一步发展提出了一些建议。为了支持讨论契约复杂性和通过纵向集成捕获效率的能力之间的权衡，本文详细介绍了葡萄牙案例，因为它代表了一个独特的模型。一体化的潜在好处不容忽视。
介绍
在过去十年中，公私伙伴关系(PPP)的安排被广泛使用，以提供卫生服务和基础设施。到目前为止，还没有发表的研究报告，对世界各地使用的各种模型进行调查，以供私人实体为国家卫生系统(NHS)提供服务或基础设施。本文描述了这些模型及其使用，并特别强调了临床和基础设施管理的集成。
影响卫生保健系统管理的因素在不断变化。不断变化的疾病模式、老龄化的人口、不断增长的公众期望，以及日益严格的标准不断地为管理者和政策制定者提供了新的挑战(Thompson and McKee 2004)。与此同时，各国政府正努力减少公共支出，减少过度的公共债务，许多欧洲国家也是如此。由于国际信贷短缺，卫生保健机构难以满足其日益增长的资金需求和运营成本(Hsiao 2007)，特别是在医院占据了许多卫生保健国家预算的45-60%的情况下。
各国政府有一种全球趋势，即减少直接参与卫生保健基础设施和公共服务提供，从而增加私营部门参与系统管理和筹资。因此，全球卫生保健系统的管理变得更加复杂(Gupta et al.2002)。一些政府，如古巴，抵制使用任何私人部门参与，并保留对医疗保健的完全控制，而其他国家，如美国，将医疗保健大部分留给私营部门来组织和维持，政府使用公共保险计划，例如奥巴马的健康计划，以确保公众完全进入该系统。
在发达国家和发展中国家，世界上大多数国家的卫生保健系统位于古巴和美国的极端之间。几十年来，大多数国家都有公共和私人设施的混合，即使这些实体有时提供重叠的服务。然而，在过去的20年里，私营部门已经进入了传统的公立医院和医疗中心。在这些情况下，私人和公共部门在通常称为PPPs的治理方案下共存于同一设施。PPP项目的模型和特性因国家而异，尽管可以识别一些通用类型的模型。PPP安排很大程度上运用在供水系统、公路、铁路、大坝等大型基础设施项目上(Marques and Berg 2010;Papajohn et al.2011;Yuan et al.2012)。PPP选项是公共管理和完全私有化之间的中间模式(Reibeiz 2012)。
这篇论文不会提供确凿的证据，证明私营部门参与提供医疗保健的好处。本文将说明私营部门如何参与在全球范围内提供公共卫生基础设施。医院的PPP安排传统上以建筑和维护为中心，在某些情况下还包括一些辅助服务。西班牙和葡萄牙开发的新模型也包括临床管理。这种方法的好处和问题还不完全清楚。本文将讨论这些问题，并就如何整合临床和基础设施管理提供一些建议。
本文的重点将主要集中在基础设施和卫生保健的交付上，尽管其他卫生子系统，如药物开发和分发和控制疫情，也可能有利于PPP的发展(见Widdus 2001 and Knickman and Stone 2007)。在此介绍之后，“私营部门参与提供卫生保健服务”一节将提供一份关于PPP保健服务的文献综述，然后介绍最相关的国际经验。接下来将分析葡萄牙的案例，并对其进行批判性回顾，最后得出一些结论。
私营部门参与提供卫生保健服务
私立医院
在世界上的大多数国家，都有一定程度的私人参与提供卫生保健服务。在欧洲联盟(欧盟)中，德国(私营部门提供了7%的医院床位)、葡萄牙(11%)、法国(17.5%)和西班牙(18%)在私人医院拥有大量床位，而比利时、英国、北欧国家和荷兰在临床服务中私人参与的比例微乎其微(Bentes et al.2004)。
私立医院采取以利润为导向的方式，允许私人股本获得公平回报。本文的重点不在于这些机构，而在于非营利性公立医院的私人参与，通过NHS提供全民医疗保健服务。
PPP项目在卫生保健服务
要准确定义PPP安排，必须有一个区别:PPP选项确实意味着创新的融资方式，但它本质上是一种采购模式，还是一种基础设施供应模式?英国、法国和意大利采用了一种PPP模式，将非临床活动的管理提供给私营公司。PPP安排可以被定义为公共服务或基础设施的私人合作伙伴之间的长期合同，涉及私人合作伙伴的重大风险假设(Ke et al.2010;Pantelias and Zhang 2010)。
在葡萄牙，第一批PPP项目开始于基础设施和在让步条件下提供的临床管理。西班牙更进一步，采用了一种PPP安排，通常称为Alzira模式，这是根据新立法建立的第一所医院的名字，它允许将初级卫生保健与中央医院的管理捆绑在一起(Serrano et al.2009)。
私营部门越来越多地参与公共服务提供产品，例如保健，这一现象通常被称为私有化。私有化意味着不可逆转的所有权转移到私营部门，保留规范市场对公共部门的作用(Cruz and Marques 2011)。当只有暂时或部分资产转移或服务交付时，正确的名称应该是PPP安排。在世界各地的大多数医疗保健系统中，PPP的安排几乎是不存在的。
其中一个例外是美国，那里的医疗保健系统完全私有化，其理念是医院的全面成本恢复，以及公共医疗保险担保的价格负担能力(Galvin 2003)。PPP项目在提供必要的能力(主要是资本支出)和控制成本超支和运营方面遇到了困难(Skamris and Flyvbjerg 1997)。
PPP医疗服务的文献综述
在卫生保健的PPP发展方面已经进行了几项研究，包括对子系统的应用。PPP安排已被应用于药物开发(Croft 2005;Nwaka 2003;Nwaka 2005;Trouiller 2002)，流行病控制(Buse and Harmer 2007;Dewan et al.2006;Murthy et al.2001)，当地社区(Bazzoli et al.1997;Gillies 1998;Mitchell and Shortell 2000;Weiner and Alexander 1998)，健康公平问题(Asante and Zwi 2007)，以及医院和医疗保健的提供。关于PPP项目在医院和卫生保健分娩方面的文献综述见表1。
虽然有一些例外情况，但由于需要提高效率和效益，或减少卫生设施的建设和运作的总费用，在卫生部门普遍出现了PPP项目。在地中海国家，PPP安排已被证明有助于确保不计入公共赤字计算的大额投资(Cravinho et al.2011)。
具有国际经验的PPPs
欧洲
在整个欧洲的卫生部门中，PPP项目可以根据伙伴关系模型的周长被分成三个整体，即这组活动包括在PPP安排中。正如“私营部门参与医疗服务的提供”一节所述，医院系统可分为基础设施、临床服务和通常在基础设施和临床服务之间的软设施。通过基础设施,我们指的是建筑本身和所有必要的系统,以确保可接受的条件,如空调、电梯、通风、水和能源系统。临床服务包括与提供医疗服务有关的人员、材料和活动，如医生、护士、技术人员和手术材料。软设施如洗衣和安全是那些与医疗活动不直接相关的设施。医疗设备(例如，计算轴向断层扫描)可能包括在基础设施或临床服务，这取决于项目。
第一和最简单的PPP模型只考虑DBFO合同中基础设施的设计、建设、融资和操作(DFBO)。一些PPP合同适用于新的基础设施，而另一些合同适用于翻新工作或增加产能。基础设施PPP项目可能还包括提供软设施,如清洁、安全、停车和餐饮,以及一些复杂的医疗设备的维护和管理。这就是众所周知的英国模式。第二个PPP模式不仅包括基础设施和软设施服务，还包括临床和医疗活动。临床和医疗活动包括医务人员的招募和管理、医疗设备的操作、维护和升级以及医院内所有与医疗相关的活动。这家医院完全由PPP指定的特许经营公司管理，该公司通常是一个由专门从事各种项目组成的公司组成的联合体，例如建筑公司、医疗服务管理公司、经营设施和银行为投资提供资金。当同一机构提供基础设施管理和临床服务时，基础设施和管理活动的垂直捆绑是合理的。例如，拥有一个预测和设计未来临床服务的团队，与基础设施规划人员一起，可以提供更合适和灵活的建筑和工程基础设施设计。第三个PPP模式超越医院，包括全球卫生系统的其他组成部分，如初级保健中心。这种模式的基本原理是，从初级护理中心到医院的病人的流动是可以控制的。只有预先确定的病例被送往医院。通过这种方式，在医院以下的层次上，根据辅助性原则，减少了对专业设施和病人问题的滥用。PPP安排在国家医疗服务体系中被广泛使用。表2显示了在欧洲大量使用PPPs。大多数国家只是为了基础设施而使用PPPs，将临床服务管理留给国民保健服务。即使是在那些捆绑销售(基础设施加上临床服务)的国家，最近的事件也显示出向单一的、基础设施的PPPs的转变。这种单一基础设施项目的趋势并不局限于欧洲，因为它将会在下一阶段呈现。
加拿大
加拿大已经从传统的采购方式转变为PPP安排，被加拿大当局称为P3项目。这种转变始于2001年的安大略和不列颠哥伦比亚省，这两个省是人口最多的省份。这种转变现在也蔓延到了魁北克。在不列颠哥伦比亚省，阿博茨福德地区医院和癌症中心最近的一项耗资16亿美元的项目于2008年底开始运作。在安大略，有19家医院已经由私营部门在融资建设计划下开发，还有7家正在筹建中。
加拿大的医院传统上是利用政府补贴或债券发行的。在新的PPP项目中，该财团长期为项目提供资金，而政府则定期支付类似于抵押贷款支付的融资成本。政府还为该财团提供的其他服务付费。有些项目是在租赁安排上进行的，其中财团拥有该建筑并将其出租给公共部门，而在其他项目中，医院管理局维持了所有权(Philpott 2007)。
澳大利亚
位于新南威尔士州北部的麦格理港医院(Port Macquarie Base Hospital)是澳大利亚第一次有医疗PPP项目的经验。1992年，政府和财团签订了一份特许合同，用于建造医院和提供临床服务。该伙伴关系在建设过程中提供了良好的价值，因为该项目在预算中以创纪录的时间交付。同样的情况也没有发生在临床服务上，因为模型只关注与基础设施相关的活动(Teicher et al.2006)。第一个伙伴关系是在维多利亚的合作下发展起来的，2002年维多利亚在维多利亚建立的贝里克社区医院，使用了英国模式。自2002年以来，卫生改革委员会建议投入1亿7千万美元进行资本投资，以满足澳大利亚对医疗保健服务的需求。在PPP安排下，还计划提供其他医院基础设施，但没有证据表明英国的基本模式正在改变。
拉美和南美
在拉丁美洲和南美，智利和墨西哥是PPP使用和规划的主要国家之一。2004年，墨西哥开发了首个PPP项目，在托卢卡和Tlalnepantla建立了两个120个床位的医院。智利目前正在努力实施卫生部门PPP安排，其中特许经营者将提出一种用于基础设施和软设施的DBOT模式。临床服务将继续由直接由政府资助的卫生保健专业人员提供。该投资计划涵盖13家医院，共花费5亿美元(Garcia 2005)。
南非、莱索托
南非使用了几种PPP模式。例如，西开普康复中心使用的是基础设施管理模式，而阿尔佛雷德和Inkosi Albert Luthuli公共设施则采用完全管理模式，即DFBO模式。南非政府一直在测试不同的交付模式。一些非典型的PPP结构也被试过，例如在大学医院(Toit 2003)为私人提供卫生服务的公共设施的租金。2009年签署的一份最重要的合同是关于重建莱索托女王伊丽莎白二世医院的。莱索托政府和Tsepong财团之间的合同包括在2011年完成的翻新工作，医疗设备的融资和18年的临床服务管理。该模型被认为尽可能地在基础设施和医疗服务管理之间取得尽可能多的协同作用，从而使效率最大化。
现有模型的讨论
卫生保健基础设施的私营部门参与模式可以简单地分为三个,正如前面所提到的:第一:只是基础设施和辅助服务(指定为英国模型);第二:基础设施、辅助服务和临床管理(葡萄牙采用的模式，下一节详细介绍);第三(Alzira模型):基础设施、辅助服务、临床管理和初级卫生保健的管理(图1)。
每个模型对应不同程度的风险分享和潜在的协同效应。医院的主要风险与需求、技术变化(设备和诊断方法)以及医疗护理模式的改变有关。
英国模式采用保守的风险分摊方法，因为它不包括任何主要风险。私人合伙人只承担基础设施管理和维护活动固有的风险，以及与辅助活动相关的风险。这些风险可以被视为二级风险。由于这些活动的内在不确定性及其敏感的性质，政府决定继续控制临床管理。
另一方面，Alzira模型将主要风险转移给了私人合作伙伴。为了促进医院更有效的运作，它还向私人伙伴提供初级卫生保健单位的控制，以控制流动，如前所述。在这种情况下，所有的主要风险都转移了。
国际经验表明，各国政府更倾向于采用英国模式，而不是更激进的风险分担模式。在接下来的案例中(葡萄牙人的经验)，模型开始于风险的重大转移
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