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向老年人提供社区医疗服务的公平性：来自10/66痴呆研究组在拉丁美洲，中国，印度和尼日利亚进行的横断面调查
出自 BMC health services research
作者：Emiliano Albanese, Zhaorui Liu, Daisy Acosta, Mariella Guerra, Yueqin Huang, KS Jacob,Ivonne Z Jimenez-Velazquez, Juan J Llibre Rodriguez, Aquiles Salas, Ana L Sosa, Richard Uwakwe, Joseph D Williams, Guilherme Borges, AT Jotheeswaran, Milagros G Klibanski, Paul McCrone, Cleusa P Ferri and Martin J Prince
一、背景
由于人口老龄化和健康转型，预测中低收入国家（LMIC）慢性病负担急剧增加。2005年，世界卫生组织宣布了一项雄心勃勃的目标，即每年将慢性疾病死亡人数减少2％，通过针对膳食盐和烟草使用的人群预防战略可以实现这一目标。慢性病的控制需要功能性，负担得起和公平的初级卫生保健，因为通过获得这些服务可以识别，建议和治疗高风险人群。不幸的是，中低收入国家的卫生保健系统和服务通常不适合其老龄化人群的需求。结构改革引入了服务费用，需要大量的自付费用。长期需要长期治疗的慢性病患者以及个人收入很低或没有的老年人尤其受到影响。需要从简单的治疗性介入到长期的疾病管理，长期的支持和护理，从而形成一种范式转变。鉴于许多老年人脆弱，还需要进行外展，评估和管理自己家中的患者。
医疗保健公平的概念是建立在社会正义原则的基础之上的，认为获得医疗保健应该以“需求”为基础，而融资应该根据“支付能力”来确定。健康权是“世界人权宣言”（1948）第25（1）条所载的普遍健康权的一个基本组成部分，并且在联合国人权委员会第1条中强调了这一权利。“马德里老龄问题国际行动计划”（2002年）第74-77段呼吁消除获得医疗保健方面的社会和经济不平等，并发展医疗保健和长期护理以满足老年人的需求。然而，关于中低收入国家老年人医疗保健利用的研究很少，而且对公平性的关注很少。在印度一项针对60岁及以上人群的大型横向调查中，在控制了健康状况，年龄和社会支持后，社会经济状况与健康状况呈负相关，但与前一年男性和女性住院率呈正相关。在拉丁美洲和加勒比10个国家进行的调查 ; 除阿根廷和智利以外的所有其他国家，65岁及以上人群的家庭支出增加，卫生服务利用率增加。我们无法找到关于医疗保险覆盖面对中低收入国家老年人影响的任何信息，但在美国健康与退休调查中，女性年龄在55岁到64岁之间的人使用医疗保险服务的可能性高出两到七倍。许多研究都集中在性别对老年人保健利用的影响上。老年女性比男性更倾向于使用初级保健和社区卫生服务。在疾病结构，帮助寻求行为和服务可及性方面的性别差异被认为是中介因素。一些调查者发现老年妇女的“健康劣势”，但这取决于健康结局。男性更可能使用紧急服务，而且如果不是更可能住院，并且预期寿命更短，死亡率高于晚年女性。
二、目的
1.描述最近卫生服务利用的模式，以及由此产生的中低收入国家65岁及以上社区居民的实付费用;
2.评估访问和交付服务的公平性。服务使用的决定因素通常被归类为诱发，促成和需求变量。与易患因素和促成因素相关联，因需求而受到控制，表明潜在的不公平。我们试图确定在控制健康状况作为医疗保健需求的指标之后，年轻的年龄，女性的性别，高等教育，较高的社会经济地位以及不存在流动限制与卫生服务利用率相关。
三、方法
（一）、参与者和程序
在2003年至2005年期间，在9个国家 - 中国，印度，墨西哥和秘鲁的城市和农村地区，对65岁及以上的所有老年人进行了基于人口的一期调查，这些老年人生活在9个国家的地理定义的捕捞区，古巴，多米尼加共和国，波多黎各和委内瑞拉的城市遗址和尼日利亚的一个农村遗址[17]。有针对性地选择了集水区，以确定典型的中心城区高密度区，并且主要是在国家或州级首府城市（北京，中国的北京，印度的钦奈，古巴的哈瓦那和邻近的马坦萨斯，多米尼加共和国的圣多明各，委内瑞拉的加拉加斯，墨西哥的墨西哥城，秘鲁的利马和波多黎各的巴亚蒙）和农村地区形成鲜明对比，五个国家的传统农业生活方式和人口密度低（在印度韦洛尔附近的村庄，大兴在中国，墨西哥的莫雷洛斯州，秘鲁的卡内特和尼日利亚的阿南布拉州，每个集水区的边界都被精确定义，家庭映射。然后对每个家庭进行系统敲门，以确定所有65岁及以上的人，这些人当时被认为有资格参加调查。 10/66痴呆研究组（DRG）基线调查方案包括参与者问卷调查，结构化临床访谈，信息采访和体检，并生成有关人口学特征，身体健康，痴呆诊断，心理学慢性病危险因素，残疾，卫生服务利用，护理安排和看护人应变[17]。每个国家的目标样本量在2000至3000之间，尼日利亚为1000。招聘是在知情签署同意的基础上进行的。每个国家的地方伦理委员会和伦敦国王学院精神病学研究所的伦理委员会都批准了这些研究。
（二）、措施
这里仅详细描述与目前对社区医疗服务使用相关分析相关的评估。
1、医疗保健使用的决定因素，包括易感性，使能性和需求变量的评估
1）参与者的社会人口学特征（预处理变量）。年龄，性别，文化程度（没有教育，有的完成小学，完成中学，完成大专），婚姻状况（目前已婚与未婚，丧偶或分居）以及与子女共同居住。
2）社会经济状况（促成变量）。根据报告的家庭资产（汽车，电视，冰箱和/或冰柜，水电设施，电话，卫生间，卫生间）的数量对财富进行评估。要求与会者披露他们是否从职业或政府养老金领取收入，以及他们是否购买了任何医疗保险。
3）健康状况（需要变量）。通过自我报告11种常见身体损伤列表评估身体健康状况[18];肢体瘫痪，无力或丧失;视力问题;胃或肠道问题;关节炎或风湿病;心脏问题;高血压;听力障碍或耳聋;气喘吁吁;呼吸困难或哮喘;微弱或停电;皮肤病;持续性咳嗽，如果他们干扰活动“有点”或“很多”，则被编码为现在。痴呆诊断，符合跨文化验证的10/66算法中的任何一个或两个的标准或DSM-IV痴呆。根据国际疾病分类第十版的轻度，中度或重度抑郁发作，使用结构化临床访谈，老年人状态检查确定。受限制的流动性是使用“你在远距离行走时有多少困难，例如千米”这个问题进行了评估。那些报告严重或极度困难的人被确定为行动不便。
2、结果 - 医疗服务利用率通过客户服务收据清单确定，适用于LMIC ，涵盖一系列潜在的相关医疗服务：政府初级保健，医院门诊病人，私人医生，其他社区卫生服务机构，传统治疗师，牙医和住院医师。确定了过去三个月的使用频率和咨询的平均费用。考虑到初级保健提供者的多样性，为了当前分析的目的，社区医疗服务的使用被定义为在对政府初级保健，医院门诊，私人医生，传统治疗者和其他社区进行调查之前的三个月中报告的任何使用医疗服务。
四、统计分析
我们通过网站描述参与者的社会人口和健康状况，以及在过去三个月中报告使用每个个体健康服务的参与者比例以及任何社区医疗服务。为了便于比较各地点之间社区卫生服务的使用情况，我们对年龄组，性别，身体障碍的数量以及痴呆和抑郁症的诊断进行了直接标准化（使用整个汇总样本作为外部标准人群）。我们还为每个网站描述了使用政府初级保健，医院门诊服务和私人医生服务报告的比例，这些服务也报告了使用该服务的一些现金支出。根据现场，我们使用Poisson回归来计算患病率（PR），控制家庭聚集的稳健95％置信区间（CI），以及任何社区医疗服务使用与以下变量之间的关联;年龄组，性别，文化程度，婚姻状况，共同居住地，家庭资产数量（在每个地点的中位数进行二分法），健康保险，痴呆诊断，ICD-10抑郁发作和身体疾病的数量。流动性限制的影响在上述模型的扩展中进行了测试，因为这可能是精神，身体和认知障碍的影响可能介导的一种机制，并且将其包括在第一个模型中可能导致其低估效果。
最后，我们使用固定或随机效应荟萃分析，结合特定地点调整后的关联与每个解释变量的关系。网站之间异质性正式测试（Cochran#39;s Q）和Higgins I2值计算（95％CI）。希金斯I2估计由于异质性而不是抽样误差，研究之间总变异的百分比。最后，在探索性分析中，我们在生态水平上估计了卫生服务使用率与需要实付费用，医疗保险和养老保险覆盖面的咨询比例之间的关联（皮尔逊相关系数）年龄。所有分析均使用STATA 9.2和10/66数据集的2.3版进行。结果实现的样本为17,944名参与者，除中国城市（74％）和印度农村（72％）外的所有中心（表1）的回应率均超过80％。
五、参与者的特点
不同地区的年龄分布相似，其中威尼斯人，农村中国人和印度人的年龄稍微偏小（表1）。所有地点都有妇女占多数。不同国家的教育水平各不相同，古巴，波多黎各和秘鲁城市最高，尼日利亚，印度农村和中国农村地区的教育水平最低，大多数参与者很少或没有受过正规教育。目前，除多米尼加共和国以外的大多数地区（29.4％，离婚率很高）和中国城市（71.5％），目前约有一半人已婚。在中国城市（38.4％）和波多黎各（30.4％）以外的大多数地方，与孩子一起生活是常态。农村报告的家庭资产较城市网站少，特别是墨西哥农村和印度。秘鲁和墨西哥城报告的健康保险覆盖率很高（覆盖半到四分之三或更多的参与者），在波多黎各，医疗保险覆盖率为95.4％，墨西哥和委内瑞拉农村为适度覆盖（覆盖了四分之一到一半） ，在多米尼加共和国低，在印度微不足道。中国城市报道的覆盖率也可以忽略不计，但76.8％的报道在中国农村有保险（表1）。中国农村，印度，墨西哥农村和多米尼加共和国的养老金收入最低，古巴和中国城市最高。中国和印度的痴呆患病率在6.5％和12.0％之间，略低于拉丁美洲。中国和尼日利亚的ICD-10抑郁症患病率可忽略不计，多米尼加共和国（13.8％）和印度农村（12.6％）的患病率高达2.3-6.3％。在秘鲁农村，中国农村，印度城市和尼日利亚，相对较少的参与者报告有三种或更多的身体障碍。对于自我报告的限制移动性观察到相同的模式。
六、医疗服务利用率
报告使用任何社区卫生服务的参与者比例（初级保健医生，私人医生，传统治疗师和其他社区服务）在不同地点的差异在6.1％至81.9％之间，波多黎各的使用率特别高（81.9％），中国农村（6.1％）的使用率较低，城市中国（38.6％），秘鲁农村（28.1％）和尼日利亚（29.8％）（表2）。在其他地点，过去三个月约有一半至三分之二的人至少使用过一次服务。在对年龄，性别，身体障碍，抑郁和痴呆进行直接标准化之后，网站之间的差异有所减少，但同一网站的服务使用率较低。政府的初级保健服务很少用于波多黎各，多米尼加共和国，秘鲁和印度城市的其他部门。私人医生是印度波多黎各的主要提供者，多米尼加共和国和委内瑞拉的程度较小。医院门诊病人是拉丁美洲城市，中国城市和印度农村医疗保健的重要来源。除了印度和尼日利亚农村以外，传统医生很少用于所有地方。
波多黎各以外的所有地区的大多数私人医生咨询都需要自费支付（表3）。在古巴，政府的初级保健和医院门诊服务在交付时免费，而在中国，几乎所有的咨询都需要自费支付。在多米尼加共和国，秘鲁，墨西哥农村，印度城市和尼日利亚以及多米尼加共和国，墨西哥，印度农村和尼日利亚的医院门诊患者中，初级保健覆盖率相对较高。
七、与使用社区医疗服务相关
报表模式1中每个地点的受试者社会性别，社会经济和健康特征对社区卫生服务使用的相互调整作用。女性性别和受教育程度越高，总体使用率越高社区卫生服务在过去三个月。然而，控制相同的协变量，男性一直更有可能入院（分析PR 1.33，95％CI 1.10-1.62，Cochrane#39;s Q 14.1,11自由度，p= 0.23）。总体而言，没有证据支持年龄，婚姻状况，与儿童共同居住以及使用任何社区医疗保健服务之间的关系。当前结婚与仅在印度城市服务使用率较高有很强的关联。身体障碍和ICD-10抑郁的数量与服务使用强烈呈正相关，但各站点之间存在相当大的异质性。痴呆与健康服务使用之间的负相关性更加一致。健康保险覆盖率与大多数地区的服务使用呈正相关，但具有很大的异质性;该协会在波多黎各，秘鲁城市和中国最为强大，在印度城市最弱，只有1.3％的参与者被覆盖。家庭资产与多米尼加共和国，波多黎各，中国城市和印度城市的服务使用呈正相关关系，但在古巴，中国农村和印度农村，该协会的趋势相反。在事后分析中，当模型中披露接受政府或职业养老金的家庭资产被接受时，这种影响在各个地点显着且更一致（PR 1.09,95％CI 1.04-1.14; Cochrane#39;s Q = 23.6 （12 df），p = 0.02）。在最后阶段，我们增加了限制机动性（极度困难或无法步行1公里）到模型（表4模型2）。虽然汇总估计没有效果，但同样存在相当大的差异性，与古巴的服务使用呈负相关关系，在秘鲁，墨西哥城和中国农村也存在积极关联。
在中心层面，需要实付费用的咨询比例与医疗保险覆盖率（-0.59，p = 0.04）和养老保险覆盖率（-0.51，p = 0.07）呈负相关。与医疗保险覆盖率（0.07，p = 0.83）和养老保险覆盖率（-0.50，p = 0.09）相比， 0.18，p = 0.57）。
八、讨论
我们对六个拉丁美洲国家（古巴，多米尼加共和国，波多黎各，委内瑞拉，墨西哥和秘鲁），印度，中国和尼日利亚的老年人代表性样本进行了集水区调查。在大多数网站中，我们完成了17,944次高回应率的访谈。我们的八个城市和五个农村集水区的年龄分布，经济状况，教育水平以及养老和医疗保险覆盖范围广泛。我们的数据大大增加了当前对LMIC中老年人服务利用模式的了解，包括所评估服务的范围（在所有地点使用标准协议），健康状况的详细评估以及综合评估预处理和启用变量，包括健康保险覆盖的影响。有潜在的限制，特
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