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医疗突发事件：药品盒、设备及基本原则
著m.格林伍德
J. G.米尚
前言
牙科医疗紧急情况是不常见的，但可以在任何时候发生。牙医团队的所有成员都需要意识到他们在医疗紧急事件中所扮演的角色，并且应该通过常规的练习来进行适当的训练。
在2013年12月，复苏委员会(英国)提供了关于牙科医疗紧急情况的最低设备和药品清单的最新信息。心肺复苏(CPR)练习和训练的质量标准已经更新。1从最新的指南中可以明显看出，在牙科治疗中，人们越来越重视CPR的重要性。
对可能出现的医疗紧急情况的预期应该通过彻底的病史来强调。风险评估应该考虑到患者的美国麻醉医师协会(ASA)的分类类别。ASA分类汇总如下。如果药物正常使用，应该经常检查，以确保这是正常的。
■ASA I 健康
■ASA II轻度全身性疾病-无功能限制
■ASA III严重的全身性疾病——明确的功能限制
■ASA IV严重的疾病——对生命的持续威胁
■ASA V健康垂危
■ASA VI病人因器官捐献而存活
应急药品箱
只有在适当的设备和药物可用且未通过有效期限的情况下，患者才应该进行牙科治疗。表1总结了紧急药箱中列入的药物清单。这份名单是根据《复苏理事会(英国)关于医疗紧急情况的文件》和《牙医的复苏》给出的。2
复苏委员会(英国)建议，这些试剂盒应该标准化。2在可能的情况下，他们建议在解决方案中使用预先填充的注射器或试剂盒。所有药物都应该放在一起，最好是在特制的容器里。
牙科医生不再推荐静脉注射紧急药物，现在已经制定了允许使用其他路线的配方，这些都更快、更容易使用。氧气必须始终以一种格式提供，允许以每分钟15升的速度输送。
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表1应急药箱的内容和管理途径 |
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药物 |
给药途径 |
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氧气 |
吸入 |
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甘油三硝酸酯(GTN)喷雾(每驱动400微克) |
舌下 |
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可分散阿司匹林(300毫克) |
口服(咀嚼) |
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Salbutamol气雾剂吸入器(每动作100微克) |
吸入 |
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肾上腺素注射(1:1000,1毫克/毫升) |
肌肉内的 |
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胰高糖素注入(1毫克) |
肌内或皮下 |
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口服葡萄糖溶液/凝胶(GlucoGel)* |
口服 |
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咪达唑仑10 mg或5 mg/ml(颊或鼻内) |
渗透/吸入 |
设备和培训
复苏理事会(英国)建议将表22所示的设备作为最低限度。指定的个人应该被提名检查设备，至少每周进行一次审计。
公众期望医疗环境和牙科领域的自动体外除颤器(AEDs)不被视为例外。2所有紧急医疗设备都应尽可能的满足免费使用和一次性使用。
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表2建议医疗应急管理的最低设备(适用于复苏理事会[英国]) |
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氧气 |
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甘油三硝酸酯(GTN)喷雾(每驱动400微克) |
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分散型阿司匹林(300毫克) |
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舒喘宁气雾剂吸入器(每动作100微克) |
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肾上腺素注射(1:1000,1毫克/毫升) |
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胰高糖素注入(1毫克) |
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口服葡萄糖溶液/凝胶(GlucoGel)* |
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咪达唑仑10 mg或5 mg/ml(颊或鼻内) |
员工培训
工作人员应在医疗紧急情况的管理方面接受培训，使其达到与他们的临床责任相适应的水平。这种培训应至少每年更新一次。重要的是，新的工作人员必须将医疗应急训练纳入他们的入职方案。完整的记录应该保持训练。工作人员应该知道在需要帮助的情况下应该联系谁，并且能够随时提供指定的紧急电话号码。
“中的”方法
医疗紧急情况通常可以通过早期识别来预防。如病人颜色异常、脉搏跳动或呼吸等症状都可能预示着即将到来的紧急情况。
重要的是要有系统的方法来对付一个情况严重的病人并保持冷静。这些原则总结在“ABCDE”方法(表3)中。
确保环境安全。重要的是在早期阶段寻求帮助——这包括从牙科团队的其他成员到呼叫急救护理人员的救护车。对病人的病情进行持续的重新评估，气道检查必须始终是检查的起点。如果没有一个有效的、充氧的气道，所有其他的管理步骤都是徒劳的。重要的是要评估手术的成功与否并记住一些治疗方法，这可能需要时间。
如果病人有意识，问他们情况如何。这可能会提供有关问题的重要信息(例如，不能说话的病人或告诉你他们有胸痛的病人)。如果病人反应迟钝，病人应该感到震惊，并问他们:“你还好吗?”“如果他们根本没有反应，没有脉搏，没有生命迹象，他们心脏骤停，应该像后来描述的那样进行救治。如果他们以一种喘不过气来的方式回应，应该问他们:“你噎住了吗?”
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表3急诊病人的ABCDE方法 |
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A |
气道 |
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B |
呼吸 |
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C |
循环 |
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D |
残疾(或神经系统状态) |
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E |
暴露(在牙科操作中，便于放置AED桨)或适当地暴露部分以检查。 |
气道(A) -评估和管理
气道阻塞是一种医疗紧急情况，必须迅速处理。通常，一种简单的通气方法是所有情况都需要的。头部倾斜，下巴抬起(图1)或颚刺(图2)将打开气道。突然间不能说话的病人是真正的危险，建立一个气道至关重要。重要的是清除任何可见的异物，血液或碎片，使用吸力可能是有益的。为了避免把材料进一步推到上气道，在成年人的“手指扫描”中，要小心地清理口腔。3简单的辅助物，如口咽气道(图3)可以使用。一种受损的气道可能会被表4总结的一些体征和症状所识别。
重要的是，高浓度(每分钟15升)的氧气可以通过一个合适的面罩，一个氧气端口(图4)和一个再呼吸面罩传输。即使是患有慢性阻塞性肺疾病的病人，也应该给予高浓度的氧气。这样的病人可能依赖于缺氧驱动来刺激呼吸，但在短期内高浓度的氧气不会造成伤害。
图1 .打开气道的“头部倾斜，下巴抬起”的动作。 图2 .打开气道的“颌骨推力”操作
避免颈部扩展
图3不同尺寸的Guedel oro-pharyngeal气道用于昏迷病人 图4“D”型气缸输送的氧气
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表4气道阻塞症状 |
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无法完成句子或说话 |
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胸部和腹部的“矛盾”运动(“跷跷板”呼吸) |
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使用呼吸辅助肌肉 |
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蓝色嘴唇和舌头(中央发绀) |
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无呼吸声(完全气道阻塞) |
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喘鸣(吸气)-喉或以上梗阻 |
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喘息(呼气)——例如，下呼吸道阻塞，哮喘或慢性阻塞性肺疾病 |
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在上气道中显示液体或半固体物质 |
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打鼾——咽部分被软腭或舌头咬住 |
呼吸(B)及循环(C)
看，听，感觉呼吸困难的迹象。在保持呼吸道畅通的同时，临床医生应该:
■寻找胸部运动
■听受害者的的呼吸声
■在营救者的脸颊上有一种空气的感觉，救援者的头转向病人的嘴
■这样做的时间不超过10秒，以确定正常的呼吸
■如果对呼吸是否正常有任何疑问，应采取行动，就好像是不正常呼吸，采用CPR
Agonal gasps指的是高达40%的心脏骤停患者的不正常呼吸。因此，如果受害者是无意识的(没有反应)并且不能正常呼吸，就应该进行心肺复苏术。Agonal gasps不应延迟CPR的开始，因为它们不是正常的呼吸。
如果病人正常呼吸，病人应该:
被转化为恢复的位置（本质上是站在他们的一边——最好是作为一种实践练习）
■请求帮助或叫救护车
■确保呼吸继续
如果病人呼吸不正常:
■确保叫了救护车，这可能需要离开受害者，但牙科医生不应该单独工作
■胸外按压应在患者完全仰卧在牢固的地面上开始
●跪/站在病人旁边。
●把一只手的根部跟放在病人胸部的中心，另一只手放在第一只手的上面——通常情况下，这样做是不需要除去受害者的衣服的。如有疑问，应脱去外衣。
●将双手的手指交叉，避免肋骨、上腹部或胸骨底部的压力。
●手应该垂直放置在病人的胸部上方，双臂伸直胸骨应该被按压4 - 5厘米。
●每次压缩后，所有的压力都应该释放出来，这样胸腔就会重新回到它的静止位置，但是手应该与胸骨保持接触。
●频率应该是每分钟约100次（每秒略小于两个按压）。
●在30次按压后，应使用头部倾斜和下颌关节打开气道，并进行两次人工呼吸。这可能是用一个袋子和面具或者嘴对嘴(用拇指和食指之间的鼻孔)或口罩。
■在复苏过程中，实践技能是最好的学习方法，但以下是一些注意事项:
●充气应使胸部上升。大约需要一秒钟的时间来做这件事。
●应立即将双手交还胸骨，继续进行胸部按压，比例为30:2。
■只有在正常呼吸开始时才停止复查，否则应继续复苏直到:
●合格的帮助接管。
●救助者变得疲惫不堪。
如果人工呼吸不使胸部上升:
■检查口腔内可见的阻塞物，如果可能的话，将其移开。
■确保头部倾斜，下巴抬起来足够。
■不要浪费时间试图超过两个呼吸时间持续胸外按压。
进行这些演习很消耗体力，如果有超过一名救援人员的CPR，每两分钟间隔一次。成人基本生活支持算法如图5所示。
循环(C)
循环评估绝不能延迟CPR的开始。表5给出了对循环效率进行总体评价的简单观察。到目前为止，最常见的原因是简单的晕厥(血管迷走神经性晕厥)。在这些病例中，如果病人平躺，双腿抬起，就能迅速恢复。及时的救治是必要的，因为大脑缺氧会导致严重的后果。如果不尽快恢复，就必须考虑其他原因。
即使是在一些医护专业人员在场，检查颈动脉脉搏来诊断心脏骤停也是不可靠的。4检查颈动脉脉搏应该由那些熟练的人来做。最新的指导方针强调，需要确定痛苦的呼吸(以及没有呼吸)作为开始CPR的标志，并没有特别强调检查颈动脉脉搏。
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表5循环评估的简单方法 |
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迹象 |
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病人的手是蓝色的还是粉红色的，是冷的还是热的? |
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毛细管补充时间是多少?* |
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