Multiple Personality Disorder and the Choice of Self.' Change Factors in a Brief Therapy
Stephen A. Appelbaum, Ph.D.
A person who identified herself as having a multiple personality disorder made remarkable changes after seven psychotherapeutic sessions and two batteries of tests, one on the alter. The case raises such problematic issues as the diagnosis of MPD, the unitary versus discrete theories and treatment of it, change factors in brief psychotherapy and for all psychotherapy, and the use of psychological tests.
INTRODUCTION
The more surprising the events and outcome of a psychotherapy, the more likely that its examination will yield new knowledge. Thus, one would want to look carefully at such cases as the one to be reported here: a woman labelled by her insurance company as MPD who came to treatment with the expressed wish to give up her other self. She not only did that in seven sessions, but she made changes in many other aspects of her life. These were of the kind that one is pleased to achieve after years of intensive treatment, and she maintained the gains years later. The more complex and controversial an idea the more likely that its exploration will yield new knowledge. That is another reason for examining the case reported here, for MPD is indeed complex and controversial. There are those who question its very existence. Fahy (1988) notes the tradition in psychiatry linking MPD to suggestibility and self-delusion rather than considering it a bona fide mental disorder. Dell (1988) points out a Address correspondence to Stephen A. Appelbaum, Ph.D., The Austen Riggs Center, Stockbridge, MA 01262.
'level of skepticism about MPD that would seem to far exceed the boundaries of both professional conduct and good clinical care' (p. 530). Smith (1987) suggests that people may demonstrate typical MPD phenomena in order to excuse various of their behaviors and to command attention from others.So the current frequency of the diagnosis, contrasting sharply with its rarity not too long ago, may have come about merely through suggestion engendered by its recent popularization in books and films. That doesn#39;t mean that it doesn#39;t exist, any more than one can say that hypnosis doesn#39;t exist because it is 'only' suggestion. Since we are chronically and endemically unclear about the fundamental nature of suggestion, a better question than 'does it exist' would be what anomalies of self and defense learned under what childhood conditions results in those behaviors we have come to call MPD? Once granting the existence of MPD there are sharp differences in how it is conceptualized and, consequently, treated. One major source of such differences revolves around the question of whether to think of it, grossly, in unitary terms or discrete terms. The unitary point of view stems from the recognition that all people have different sides to themselves which they summon according to different circumstances and for different reasons. Lamplde Groot (1981) asserts that multiple personality is present in all human beings as a basic phenomena. The unitary view dictates such treatment behaviors as described by Ross and Gahan (1988): 'From the outset of treatment we-emphasize that the goal of treatment is integration.., we state repeatedly that although the alters (the other personalities) are experienced by the patient and therapist as separate selves they are parts of one divided self' (p. 42). Proceeding on the same belief Lerner (1995) eschewed talking to alters with his patient in favor of relating himself to the self that he considered to be the actual or real patient. The discrete point of view is capsulized by Putnam (1992) who writes that although alter personalities are not separate people, each is an example of a fundamental and discrete unit of consciousness. Bromberg (1995) concurs: '... each state of consciousness.. holds its own experientially encapsulated truth (and) will enact it over and over (p. 144)... the psyche starts not as an integrated whole, but is nonunitary in origin--a mental structure that begins and continues as a multiplicity of self-states that maturationally attain a feeling of coherence that overrides the awareness of discontinuity.' (p. 145). In other words the unitary point of view is a developmental achievement rather than a given. The discrete point of view dictates that one pursues a 'direct encounter with the dissociated self-states' (p. 146). One talks with the alters empathically, trying to understand them as separate personalities. Only then can they reexamine and renegotiate getting along in the world through means other than through dissociation. As expressed by Lerner and Bromberg (1995) the unitary point of view is characterized by higher level personalities featuring repression and conflict, while the discrete seems to refer to lower level personalities which employ dissociation and fragmentation. Schafer#39;s (1976) reconceptualization of personality offered in terms of action language has much in common with the unitary point of view. Both of them view behavior as expressions of choice made by a single executive agency. Schafer would leapfrog over such issues as the higher-lower, repression-dissociation schism through his assigning choices to a truly superordinate executive agency. That agency may choose to forget, as in repression, or to obscure experience and meanings by separating, as in dissociation. Despite having different sides to one#39;s self, having a repertoire of roles and conflicting personality trends, one person, one ego, one brain is in charge, even for persons who behave as two or more selves. Logically, then, one would in treatment address that superordinate executive agency, while being empathically understanding of its need to choose one or another device for living such as multiplying personalities. Schafer offered his ideas in terms of a theoretical reconceptualization rath
“多重人格障碍和自我的选择。“短期治疗中的变化因素
斯蒂芬·阿佩尔鲍姆博士
一个自称多重人格障碍的人在接受了七次心理治疗课程和两次测试后，有了显著的改变，一次是在改变体上。这一案例提出了一些有问题的问题，如MPD的诊断，单一理论与离散理论及其治疗，短期心理治疗和所有心理治疗中的改变因素，以及心理测试的使用。
导言
心理治疗的事件和结果越令人惊讶，它的检查就越有可能产生新的知识。因此，人们会希望仔细地观察这样的情况，比如这里要报告的情况：一个被她的保险公司贴上MPD标签的女人，她来治疗时表达了要放弃自己的愿望。她不仅在七个疗程中做到了这一点，而且在生活的许多其他方面也做了改变。这些都是经过多年的精心治疗后，人们所乐于达到的效果，而她在多年后仍保持着这些成果。一个想法越复杂，越有争议，它的探索就越有可能产生新的知识。这也是审查本案的另一个原因，因为MPD确实是复杂和有争议的。有些人质疑它的存在Fahy（1988）指出，精神病学的传统将MPD与暗示性和自欺联系在一起，而不是将其视为真正的精神疾病。戴尔（1988）指出一个地址通信给Stephen A. Appelbaum，博士，奥斯腾里格斯中心，斯托克桥，马01262。
“对MPD的怀疑程度似乎远远超出了专业行为和良好临床护理的界限”（P.530）。smith（1987年）建议人们可以展示典型的MPD现象，以此来为自己的各种行为辩解，并引起他人的注意。因此，目前的诊断频率，与不久前的罕见程度形成了鲜明的对比，可能仅仅是由于它最近在书籍和电影中的普及而产生的暗示。这并不意味着它不存在，任何一个人都可以说催眠是不存在的，因为它是“唯一”的建议。既然我们对建议的基本性质长期和内在的不清楚，一个比“是否存在”更好的问题将是自我和防卫的异常学习在什么童年条件下导致了那些我们称之为MPD的行为？一旦承认了MPD的存在，在它的概念化和处理方式上就有了明显的差异。造成这种差异的一个主要原因是，究竟是用统一用语还是单独用语来看待这种差异。统一的观点源于这样一种认识，即所有的人对自己都有不同的方面，他们根据不同的情况和不同的原因召唤出来。Lamplde Groot（1981）断言多重人格作为一种基本现象存在于所有人之中。统一观点规定了这样的治疗行为，正如罗斯和Gahan（1988）所描述的：“从治疗一开始我们就强调治疗的目标是整合。..，我们反复指出，尽管改变者（其他人格）是由病人和治疗师作为独立的自我所经历的，但他们是一个分裂的自我的一部分'（P.42）。根据同样的信念，勒纳（1995）避免与他的病人交谈，而倾向于把自己与他认为是实际或真正的病人的自我联系起来。离散的观点被普特南（1992）所揭示，他写道，虽然不同的人格不是独立的人，但每一个都是一个基本的和离散的意识单位的例子。Bromberg（1995）赞同：“hellip;hellip;各意识状态。..，持有自己的经验封装的真理（和）将颁布它一遍又一遍（临144）hellip;hellip;心灵开始不是作为一个完整的整体，但这并非统一的起源——这是一种心理结构，它开始并继续存在于多种自我状态之中，这种状态在一定程度上获得了一种超越不连续性意识的一致性感觉。”(临145)。换句话说，统一的观点是发展的成就，而不是给定的。独立的观点要求人们追求'与脱离的自我状态的直接接触'(临146)。人们会以同情的态度和他交谈，试图将他们理解为不同的人格。只有这样，他们才能重新审视和重新谈判，通过不同的方式，而不是通过分离，在这个世界上相处。正如勒纳和Bromberg（1995年）所表示的，统一的观点的特点是以镇压和冲突为特征的更高层次的人格，而离散似乎指的是较低层次的人格，它们采用分离和分裂的方式。shafer(1976)在行动语言方面对人格的重新定义与统一观点有很大的共同之处。他们都认为行为是由一个执行机构做出的选择。谢弗将通过将选择分配给一个真正高级的执行机构，来跳过诸如更高层次的、抑制-分离的分裂等问题。该机构可能选择遗忘，如在压抑中，或模糊的经验和意义，通过分离，如分离。尽管与自我有不同的一面，有一系列的角色和相互冲突的个性趋势，一个人，一个自我，一个大脑是主宰者，即使是那些行为举止像两个或更多的自我的人。那么，从逻辑上讲，在治疗中，人们会谈到这个高级别的执行机构，而同时又会同情地理解它选择一种或另一种生活方式的必要性，比如多重人格。谢弗提出了他的理论概念，而不是作为临床工作的处方。尽管如此，我发现它在临床工作中还是很有用的。这就是为什么在我们第一次见面的早期，我告诉病人，一个中年妇女，这样的事情：'你可能愿意或不愿意相信我现在，但事实是你是一个人，出于某种原因，有时会选择表现得好像你是另一个人。我们将努力了解你为什么感到有必要这样做，是否值得这样做，或者你正在努力实现的目标是否能以更好的方式实现。不管你选择什么，让我们明确的说，你创造这个人是为了一个目的。”当我说这些的时候，我狼吞虎咽。我通常不做这种说教的声明，尤其是这么早。也许是由于她的保险给我们分配的时间太短，我受到了影响，大约有五到十个疗程。我也因为不安全感而大口大口。虽然我已经做了几十年的心理治疗师和分析师，但我从来没有治疗过一个被贴上多重人格标签的人。（可以想象的是，我可能有一些病人，他们把自己的这一方面作为一个秘密，就像一些MPD的病人习惯做的那样。）虽然我模糊地意识到治疗MPD的不同之处，但我选择了谢弗的概念化作为我的指导，因为我成功地将它用于其他病人，因为它对我来说具有概念和临床意义。虽然可能来自于不同于谢弗的方向，单一的观点对许多MPD治疗师来说是有意义的。
Ganaway（1993）写道，MPD患者“对他们当前的冲动和行为负有全部责任，而不管他们是否有能力记住他们或者有一种归属感。”(临2)。如前所述，罗斯和Gahan（1988）反复提醒病人，无论他们对分离的主观感觉如何，改变都只是一个看似分裂的自我的一部分。然而，这种理解往往并没有付诸实践：尽管所有的MPD严肃的学者都说，这种混乱发生在一个人身上。..，改变者之间的关系通常被描绘成不同人之间的关系，而不是一个人内部思想的多样性（Barach，1992）。治疗师不仅会分别与改变者会面，而且会注意到执行功能从一个变位到另一个变位，而不是像人选择做的所有其他事情一样，看到一个管理转换的上级自我。病人辛西娅最初接受采访时声称，她想摆脱另一个自己，她将其命名为“72”，因为那是导致她第一次出现的汽车失事的日期。那具残骸重新适应了慢性的身体伤害，以及从这具残骸到前一具残骸的14年的健忘症。在最近一年的健忘症中，辛西娅，她的家人，甚至整个世界在她看来都和14年前一样。辛西娅创造了72随着失忆开始解除。正如辛西娅后来所说的，72是避免她目前生活中的困难的一种方式——职业灾难，汽车失事的实现和后遗症，以及其他动机。但正如辛西娅所说的那样，在我看来，她对于汽车失事和72的外观之间是否存在一个简单的因果关系，似乎没有说服力。也许，我想，有72，或初初72之前。她对早年生活的描述与她希望有所不同的愿望是一致的。她是唯一的孩子，因为父母的亲近而感到被排斥在外，并且害怕自己的身份。她特别害怕自己被认为是一个被拒绝的父亲。另一方面，她把72描述为“喷火”，更自由地感受、思考和表达自己。如果72的特征是她的一部分，她说，她（辛西娅）会担心失去控制。例如，辛西娅想辞掉工作，但尽管72个人催促她辞职，她还是不敢。最后，72个人在辞职的过程中骂了老板一顿。
讨论
即使在长期的治疗中，也很难讨论如何克服MPD和使这个病人明显的改变。然而，这位病人似乎只在几个疗程内就完成了这些变化，并在几年内保持了这些变化。一个首要的问题是她是否患有MPD，而不是其他更容易治疗的各种离解障碍。这个问题的答案取决于如何定义MPD，这是一个不明确的问题：“MPD的定义特征仍然有争议”（Alpher，1991，P.373）。使用至少是普遍接受的观点什么应该适当的标签MPD，患者不符合许多标准。她成年后患上了疾病，这显然是车祸造成的，而不是虐待儿童后早期出现的更常见的MPD症状。她只形成了另外一种性格，而不是常见的几种。她让别人知道她的双重人格，而不像那些隐瞒自己变化的MPD患者。她不仅意识到自己的困难，而且还希望帮助她摆脱困难，而不像许多因其他原因出现的MPD患者那样。另一方面，她确实符合精神疾病诊断和统计手册第四版（DSM-IV；APA，1994年和其他地方）中提出的许多分离性身份障碍的标准。其中包括两个或两个以上不同的、相对持久的人格，其中一个人格经常被控制。她给她的祭坛起的名字有独特的意义。性格互动。健忘症是其中的一部分。一个人格比另一个更受情感驱动，更糟糕的现实测试，更不传统（a1-phirop，1991年）。性格对心理测试的反应各不相同。根据阿姆斯特朗和Loewenstein（1990）的说法，她与众不同的、像生活一样的纹身故事和对人的描述，以及她为有用的目的对我的迅速的表面内化，都是对MPD的诊断。在Kluft（1991年）对不符合经典MPD辛西娅诊断标准的离解状态的精细分类，可能会被贴上“创伤后多重人格障碍”的标签。其他的工人可能会认为辛西娅是过渡性的，或者说她的MPD不够稳定，或者甚至认为她的行为是一种角色扮演，介于有意识和无意识之间。DSM会给她贴上“非经典”的标签。但也有一些人，比如保险公司的医务人员把她介绍给我，他们会认为仅仅72个人的存在就足以让辛西娅。最后，有一些人会反驳说，回顾起来，因为她好得太快了，她不可能有MPD。实际上，正如克鲁夫特（Kluft，1991）所说，“让MPD的诊断成为一个问题企业（P.608）。
一旦通过MPD的诊断，人们就会面临人们如何通过心理治疗改变的问题，以及如何理解辛西娅所做的改变的具体问题。案例的例子往往被设定为一种特定的治疗师偏爱一种或另一种改变剂的证明。这些疗法的作者有时听起来好像他们认为他们偏爱的变量是唯一的变异变量。或者，你可以将心理治疗的改变概念化为通过许多变化变量的相互作用而产生的变化，这些变化变量的重要顺序对不同的病人和同一病人在不同的时间是不同的。因此，一些患者在整个危机期间或危机期间需要并能够最大限度地利用各种关系因素，而另一些患者则可能从洞察力中获益最大，有的则是在新兴的物质满足于足够平静的环境以进行反思的过程中或在这种情况下获益最大（Appelbaum，1978）。关于辛西娅，让我们以我在第一次会议上所作的声明中所体现的我的统一方法的可能的治疗意义为起点。在那个声明中，我所说的也许比我没有说的更不重要。我并没有表现出许多治疗师对MPD的迷恋（Loewenstein和罗斯，1992）。我没有参与当代文化的拥抱，MPD作为第一个或最可能的原因的各种表现症状。（报告病例的放大率，从1980年以前的几百例上升到现在的几千例（Ganaway，1993），是我们本性变化的结果，是更大的意识，或者医源是一个悬而未决的问题。简而言之，我让辛西娅知道，在她成为MPD的过程中，我不会从她身上得到任何次要的好处，而且暗示她不需要被MPD来吸引我的注意力和关注。相反，我含蓄地提出了一个激励性的工作，以了解她在发展和呈现症状的主要收益。她本可以从这一声明中的教育方面获益，因为症状有其可了解的目的，而学习这些症状可以取得丰硕的成果。我的发言也反驳了她认为自己没有权利和权力的观点。相反，我把她想象成命运的主人。这种倾向以自我剥削的形式召唤活动，以无助和自我绝望的形式代替被动。它还带有隐含的恭维，即她不仅有权利，而且能够行使这一权利。这样一种自我的观念，本可以激发扬弃和随之而来的努力。如果我能如此早地提出一个决定性的意见，并以一种权威的方式这样做的话，我的信心和精力的高涨本可以得到增强。在这样做的过程中，我强调了我在巫医、萨满和其他那些看似魔法般的儿时父母治疗师中的地位。也就是说，我正在提高心理治疗改变的暗示-安慰剂-非特异性成分。在洞察力方面，对于许多心理治疗变革的必要条件，辛西娅几乎不是一个有理想的，口头上有智慧的人。然而，她确实有一种实际的能力，她可以这样说，把事情弄清楚。在报道中，她在镜子中沉思地凝视着自己的那一集中，最好地表现出了自己的观察和反省。自我自由的思维方式可能会让那些用压抑歇斯底里的措辞来看待MPD的人感到惊讶，因为那些总是依赖压抑的人通常不会倾向于内省。然而，在思考之后，人们不应该感到惊讶的是，MPD患者可能擅长于心理思考。这种思维在一定程度上依赖于将自我分离成观察和体验部分的能力（kris，1956）。当然，分离是MPD的核心。此外，最近的研究表明，多重人格障碍患者倾向于强迫症（Helzer等人，1987年），这一发现早在40年前就由Rapaport和埃里克森提出（罗西，1980年）。最后，在一个旨在测量自我观察和内省的尺度上，MPD患者的得分明显高于精神分裂症患者和正常人（阿姆斯特朗和Loewenstein，1990）。事实上，辛西娅的大部分见解都是自己提出来的，也许包括她通过倾听和评估自己的测试反应所学到的东西（在测试过程中，我试图营造一种对自己的反应感兴趣的好奇心的氛围，而且她似乎对他们可能有重要的个人意义的想法作出了回应。，一个令人鼓舞的预后迹象。当纠正情感体验与操纵关系的原始联系被切断时，它是一个经常被忽视但却无处不在的变化元素。它只是指病人根据过去与他人相处的经验所期望的行为方式。我不像她那样拒绝父亲的行为也许鼓励了她对我的内在化，正如她在镜子前自我分析时所看到的那样，“我问自己你会怎么回答我的问题。”除了内省的方式，镜子的插曲进一步表明关系因素在促进辛西娅的变化中的重要作用。镜子给它带来了重要的新关联和新含义，因为在自我心理学中，镜子被认为是一个人发展出凝聚力农奴意识的一种手段。一个人通过观察别人的反应来组织和情感地调整自己；然而，辛西娅从镜子里看到的不是她自己，而是她自己。还是她？难道她所看到的是她自己，正如她在我的注视和对她的行为中所经历的那样？如果是这样的话，她在镜子里看到了以前被分离的可爱和能干的自我现在被我们的关系所中介。辛西娅的治疗时间很短，她一直都知道，这也可能是她迅速实现改变的原因。正如帕金森定律所说的那样，完成工作所需要的时间会根据工作时间的长短而扩大或缩短。可以将这种推理应用于心理治疗，特别是短暂的心理治疗。对时间的限定感所产生的反应不同于对永恒感所产生的反应（Ap
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