第24卷(4期)821—830 Clinical Child Psychology and Psychiatry 2019
非自杀性自伤的功能和进展与自杀企图的关系:一个青少年临床样本的定性调查
摘要
目的:探讨非自杀性自伤(NSSI)的功能、进展及其与自杀企图的关系。
方法:采用定性深入访谈的方法，对15名报告有自伤行为的青少年进行精神病学住院治疗。应用主题分析从访谈数据中识别和检验主题。
结果:主位分析显示自伤的主要功能是缓解情绪痛苦，尽管这种功能经常随着时间的推移而改变。自伤往往与患者的自杀企图没有直接关系，但一旦自伤失去效果，自杀行为的风险似乎增加，自杀成为唯一的选择。
结论:临床医生需要了解和监测自伤的功能及其与自杀倾向的关系，以预防青少年的自杀倾向。
关键词
自伤；面谈；精神科住院病人；青少年；自杀企图
介绍
自杀是青少年死亡的第二大原因(疾病预防控制中心amp;国家伤害预防控制中心，2017)。确定促进青少年自杀行为是一项公共卫生重点(Klonsky amp; May, 2014)。研究人员在定量流行病学研究中确定了非自杀式自伤(non- suicide self-injury, NSSI)和自杀行为之间的积极关系，这些研究调查了不同年龄的自伤者自杀企图的相关性(Stewart et al.， 2017;Victor amp; Klonsky, 2014)。重复性自伤通过使人习惯于疼痛和减少对自杀/死亡的恐惧可能增加自杀的风险(Joiner, Ribeiro， amp; Silva, 2012)。
研究人员发现，与抑郁症状、绝望和边缘性人格障碍的症状相比，自伤史与自杀企图的相关性更强，与精神科住院患者当前的自杀意念的相关性也更强(Andover amp; Gibb, 2010)。对自伤者自杀企图进行研究的荟萃分析结果表明，自杀意念之后，自杀企图的最强预测因素是自伤的频率、使用自伤方法的数量和绝望(Victor amp; Klonsky, 2014)。在成年住院患者中，与那些没有自残的成年人相比，那些有自伤史的人报告了更多的自杀企图和更多需要治疗的致命企图(Andover amp; Gibb, 2010;Sahlin, Moberg, Hirvikoski， amp; Jokinen, 2015;瓦尔西谢尔斯基，舒马赫，amp; Bagge, 2016)。对于青少年精神病住院患者，使用更多的自伤方法和更严重的方法与试图自杀相关(Stewart et al.， 2017)。在大学生中，研究人员发现，与没有自伤史的大学生相比，那些一生中报告有重复性自伤的大学生出现自杀想法或行为的风险是后者的四倍(Whitlock et al.， 2013)。调查人员还发现，在青少年社区样本中，自伤与自杀行为之间存在很强的横截面关系(Muehlenkamp amp; Gutierrez, 2007;Taliaferro amp; Muehlenkamp, 2014;塔利亚费罗、穆伦坎普、博罗斯基、麦克莫里斯和库格勒，2012年)。
尽管研究人员继续探索不同的理论来帮助解释自伤和自杀行为之间的关系，但大多数似乎支持Thomas Joiner的自杀人际心理理论(IPTS) (Joiner, Ribeiro， amp; Silva, 2012)。IPTS假设重复性自伤可能通过减少疼痛和对伤害自己的恐惧而增加自杀的风险。重复的自残行为会使青少年习惯于自残和疼痛，从而增加自杀的风险。根据这一理论，重复性自伤减少了对疼痛和伤害的自我保护恐惧，从而消除了企图或完成自杀的障碍。《精神疾病诊断与统计手册-5》(DSM-5)中目前对自伤障碍的部分标准是在过去一年中有5天或5天以上的自伤行为(美国精神病学协会，2013年)。
研究人员通常将自伤描述为自动/个人内部功能或社会/个人间功能(Nock amp; Prinstein, 2004)。大多数青少年报告称，为了应对压倒性的负面情绪(即自动/内省功能)，他们会进行自伤(Nock, Prinstein， amp; Sterba, 2009)。紧张的情绪，如焦虑、沮丧和愤怒，通常出现在自伤之前，那些自伤的人报告说，由于自伤，这些情绪的强度迅速降低。自伤的另一个常见原因是惩罚或表达对自己的愤怒。与不自残的同龄人相比，自残者报告的自我贬损、自我批评和自卑程度更高(Muehlenkamp, Claes, Smits, Peat， amp; Vandereycken, 2011)。此外，出于自我憎恨(如惩罚自己)而自伤是自杀的一个重要风险因素(Paul, Tsypes, Eidlitz, Ernhout， amp; Whitlock, 2015;Westers, Muehlenkamp， amp; Lau, 2016)。最后，对于那些自我伤害的人来说，使用自伤作为一种应对策略来避免自杀是未来自杀企图的最强危险因素之一，对于抑郁的年轻人来说，甚至比有自杀企图史的人更危险(Paul et al.， 2015;Westers等人，2016)。
虽然有研究表明自伤功能随时间的稳定性(Victor, Styer， amp; Washburn, 2016)，但有限的研究提供了对青少年自伤功能的深入了解。
对自伤与自杀企图关系的认知。此外，关于自伤的功能如何随着时间的推移而改变并导致自杀行为的研究还很少。此外，随着自杀学家转向使用机器学习来定量分析大型数据集(Kessler et al.， 2015;(Walsh, Ribeiro， amp; Franklin, 2017)，定性研究需要更深入地了解青少年从自伤到企图自杀的决策过程。这类研究尤其重要，因为15-19岁的青少年报告的自伤发生率最高(Stewart等，2017)。因此，本研究的首要目标是使用定性的方法来检查自伤的功能及其与自杀企图的关系，在临床样本的青少年谁试图自杀。
方法
设计
参与者(N = 15)是从美国东北部一家儿科综合医院的住院精神科招募的。符合条件的参与者年龄为13-17岁，因自杀未遂而住院，并有自伤史。该研究得到了医院的机构审查委员会(IRB)的批准。在参与之前获得父母同意和青少年同意。采访者使用了一个结构化的研究议程，参与者被问及导致自杀企图的因素，包括他们为什么会自伤以及自伤和自杀企图之间的关系。本研究分析的三个面试问题包括:“你是否曾经故意伤害过自己，但不是试图自杀?”这(即自杀企图)有何不同?伤害自己和你最近的自杀企图有关系吗?采访由两名持牌临床社会工作研究员中的一名进行录音。这两名临床研究人员分别对每个转录本进行编码，然后聚在一起解决任何差异。
数据分析
我们使用应用专题分析(客人、MacQueen amp; Namey, 2011),一种定性数据的归纳分析旨在识别和检查主题从文本数据,同时从一个广泛的理论和方法,并提出研究参与者的故事和经验表达尽可能准确、全面(布劳恩,克拉克,和特里,2014;Guest等人，2011)。两名研究人员阅读三个转录本的子集，反复生成一个密码本。编码来自访谈研究议程问题和参与者在访谈中提出的主题。然后，调查人员使用代码本对剩余的转录本进行单独编码，并与现场人员会面以解决差异，并就最终的编码达成一致。所有转录本均为双编码，数据采用NVivo 11软件进行分析(QSR International Pty Ltd.， 2015)。
样本特征
所有15名青少年(平均年龄为14.4岁)在自杀未遂后2周内，在精神科的一间私人房间里接受了采访。参与者中有女性(n = 13)或变性者(n = 2)，大多数是异性恋者(66.7%)。他们分别为白人(53.3%)、多种族(20%)、拉美裔/拉丁裔(13.3%)、亚裔(13.3%)、黑人/非裔(6.7%)和其他(6.7%)。自杀未遂方法包括摄食(60%)、切割(20%)、自勒死(6.7%)、胰岛素过量(6.7%)和联合方法(6.7%)。几乎有87.0%的人曾自杀尝试。自杀未遂的致死率是通过查阅参与者的医疗记录来确定的，这些记录与他们目前自杀未遂的方法和情况有关。具体来说，两名调查人员在哥伦比亚自杀严重程度等级量表(C-SSRS;Posner等人，2011):“实际致命性/医疗损害。参与者的自杀企图致命性评分范围从1到3 (M = 1.7)，范围从0(无伤害)到4(严重伤害)。评分员对大部分评分结果表示赞同，评分之间的所有差异都由两位调查人员进行了讨论，他们完成了图表审查，直到达成一致。
结果
NSSI的函数
在样本中，11名参与者报告了自伤的主要功能是“缓解”压力或情绪痛苦。一些人指出，自伤的身体疼痛通过将他们的注意力从情绪不适转移到身体伤害上来帮助减少/消除他们的情绪痛苦(n = 5):
我只是有非常沉重的、情绪化的感觉hellip;hellip;在我年轻的时候，情感上的痛苦比身体上的痛苦要严重得多。我就像，“也许身体上的痛苦会帮助我的情感痛苦消失，如果我有足够的它hellip;“我想我在七年级的时候就开始做这个了”因为我不再那么在意疼痛了。我在做这件事，但我更喜欢看它，而不是真正的疼痛感——只是看着自己流血，就给了我当时无法从其他事情中获得的满足感。我感觉如释重负。当你因为你应得的东西而受到惩罚，但你知道你受到惩罚是件好事——那种事情hellip;就好像我正处于很好的状态，我想要自杀。就像那个中心点，我不是很好，但同时我也不想自杀，但我知道我应该受到伤害。”(14岁变性)
对于一个伤口，你只要把它包扎起来，它就好了，它会愈合的hellip;hellip;我只是把这个重量压在我的胸口hellip;它就是不会消失。你不能把它包扎起来。我不知道。如果你要穿耳洞之类的，他们会说“噢，咬你的舌头之类的”，这样就转移了注意力。就像那样，但没有成功。我只是继续前进，但这并没有改变什么。(16岁的女性)
较少被引用的功能包括提供一种“控制感”(n = 3)、“自我惩罚感”(n = 2)、打断“麻木感”(n = 1)、感觉“喜悦”(n = 1)或“兴奋感”(n = 1)，以及提供一种内心痛苦的视觉图像(n = 1):
切割通常发生在有自杀想法的人身上，但这是一种生存方式。这是一种应对机制，我和很多人都用它来控制很多事情。我无法控制生活中的许多事情。有些事情，比如揭露我的性虐待，我以为我能控制，但我不能。那是我父母接手的。这是我可以控制的一种方式。(14岁的女性)
很多时候，我会变得非常、非常焦虑，不知道该做什么，感觉自己无法控制自己hellip;hellip;或者自责，比如“你活该”之类的。(13岁的女性)
NSSI的进展
虽然大部分的样本参与了切割，但是其他的自伤方式是被认可的，一些参与者使用了多种方式。
一名参与者明确地将自伤描述为“上瘾”:
在放松之后，你的身体会有一种受欢迎的感觉。它只会让你觉得事情会越来越好，直到你真的太投入。它会让你上瘾，因为你已经习惯了。感觉很好，你一直这样做，一直这样做，一直做到真的会严重损害你的身体。(17岁的女性)
五名参与者讨论了他们如何习惯自残和随着时间的推移身体疼痛(即成瘾过程)。例如，随着时间的推移，他们越频繁地自残，他们感到的痛苦就越少。这种习惯化过程改变了自伤的功能，即从身体疼痛到“看”自己流血，并往往导致更严重的医疗自伤:
只是有很多情感上的痛苦，所以更容易处理身体上的痛苦hellip;它就像我能感觉到的东西，我能修复它。然后它到了我再也感觉不到的地步。那就是它失控的时候。(16岁的女性)
自伤与自杀企图的关系
三名青少年说他们试图自杀是因为他们需要比自伤更多的东西:
当我切的时候，我这样做是为了分散我的注意力，它会引起我胳膊上的疼痛，所以它让我思考这个问题，让我从其他事情上分心。就像我不能分心，我就像，“我不能做这个。我需要更多。我不想待在这里。如果一切都结束了会更容易些hellip;hellip;”(我尝试自杀的那一天)我的第一反应是试图自杀，而不是自动自杀hellip;hellip;我可以用它来代替自杀。让我分心，然后我通常不会说，“我想自杀。”我想自杀，”诸如此类的事情除非真的很糟糕，就像那天发生的那样。(14岁的女性)
四名参与者将自伤描述为自杀等级中的一个“步骤”。因此，在短期内，自伤可以防止自杀。然而，一旦自伤停止作用，自杀就成为了自然的下一步:
(切割)只是缓解压力和焦虑的一种方式hellip;hellip;(我试图自杀时)切割不足以缓解压力hellip;裁员只是暂时的。这不是长久之计hellip;hellip;大三的时候压力更大了。然后我开始削减更多，因为它只会把压力保留一天左右。(17岁的女性)
虽然有些参加者使用与自伤相同的方法企图自杀，但其中一名参加者表示，如果她有东西可以用来自伤(例如用剃刀切割)，她会选择自伤而非企图自杀。另一名参与者描述了她的自杀想法是如何与她感到的内疚和羞耻感相联系的:
当我想要自杀的时候，我就会想，“我真是一团糟。”我割伤了自己，我只是感觉很糟糕。”(14岁的女性)
在参与者中，七人表示他们没有看到自伤和自杀企图之间的直接关系。他们认为行为是不同的，因为在自伤时没有死
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Non-Suicidal Self Injury
Function and progression of non- suicidal self-injury and relationship with suicide attempts: A qualitative investigation with an adolescent clinical sample
Clinical Child Psychology
and Psychiatry 2019, Vol. 24(4) 821shy;–830 copy; The Author(s) 2019
Article reuse guidelines: sagepub.com/journals-permissions DOI: 10.1177/1359104519862340
journals.sagepub.com/home/ccp
Lindsay A Taliaferro1 , Joanna Almeida2,
Laika D Aguinaldo 3and Kimberly H McManama Orsquo;Brien4,5,6 1Departmentof Population Health Sciences, College of Medicine, University of Central Florida, USA 2Schoolof Social Work, Simmons University, USA
3Brown University, USA
4Department of Health Promotion, Practice, and Innovation, Education Development Center, USA 5Department of Psychiatry, Boston Childrenrsquo;s Hospital, USA
6Department of Psychiatry, Harvard Medical School, USA
Abstract
Aim: To investigate the function and progression of non-suicidal self-injury (NSSI) and its relationship with suicide attempts.
Method: Qualitative in-depth interviews were conducted with 15 adolescents psychiatrically hospitalized following a suicide attempt who reported NSSI. Applied thematic analysis was used to identify and examine themes from the interview data.
Results: Thematic analysis revealed that the primary function of NSSI was relief from emotional pain, though the function often changed over time. NSSI was often not directly related to patientsrsquo; suicide attempts, yet risk of suicidal behavior seemed to increase once NSSI lost its effectiveness, and suicide became the only option.
Conclusion: Clinicians need to understand and monitor the functions of NSSI, and its relationship with suicidality, to prevent suicide attempts among adolescents.
Keywords
NSSI, interviews, psychiatric inpatient, adolescent, suicide attempt
Introduction
Suicide is the second leading cause of death among adolescents (Centers for Disease Control and Prevention amp; National Center for Injury Prevention and Control, 2017). Identifying the factors that
Corresponding author:
Lindsay A Taliaferro, Department of Population Health Sciences, College of Medicine, University of Central Florida, 6900 Lake Nona Blvd., BBS 426, Orlando, FL 32827, USA.
Email: Lindsay.Taliaferro@ucf.edu
Clinical Child Psychology and Psychiatry 24(4)
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contribute to suicidal behavior among youth is a public health priority (Klonsky amp; May, 2014). Researchers have identified positive relationships between non-suicidal self-injury (NSSI) and suicidal behavior in quantitative, epidemiological research that examined correlates of suicide attempts among self-injurers of various ages (Stewart et al., 2017; Victor amp; Klonsky, 2014). Repetitive NSSI may increase risk of suicide by habituating a person to pain and reducing fear of suicide/death (Joiner, Ribeiro, amp; Silva, 2012).
Researchers found that a history of NSSI was more strongly related to attempting suicide than depressive symptoms, hopelessness, and symptoms of borderline personality disorder, and as strongly related to a suicide attempt as current suicide ideation among psychiatric inpatients (Andover amp; Gibb, 2010). Findings from a meta-analysis of studies that examined suicide attempts among self-injurers suggest that, after suicide ideation, the strongest predictors of a suicide attempt are NSSI frequency, number of NSSI methods used, and hopelessness (Victor amp; Klonsky, 2014). Among adult inpatients, those with a history of NSSI reported more suicide attempts and more lethal attempts that required medical treatment, compared with those adults who did not self-injure (Andover amp; Gibb, 2010; Sahlin, Moberg, Hirvikoski, amp; Jokinen, 2015; Ward-Ciesielski, Schumacher, amp; Bagge, 2016). For adolescent psychiatric inpatients, using more NSSI methods and more severe methods were associated with attempting suicide (Stewart et al., 2017). Among college students, researchers found that those who reported repetitive self-injury over their lifetimes had four times the risk of demonstrating suicidal thoughts or behavior relative to college students with no NSSI history (Whitlock et al., 2013). Investigators have also found a strong cross-sectional relationship between NSSI and suicidal behavior among community samples of adolescents (Muehlenkamp amp; Gutierrez, 2007; Taliaferro amp; Muehlenkamp, 2014; Taliaferro, Muehlenkamp, Borowsky, McMorris, amp; Kugler, 2012).
Although researchers continue to explore different theories to help explain the relationship between NSSI and suicidal behavior, most seem to support Thomas Joinerrsquo;s Interpersonal Psychological Theory of Suicide (IPTS) (Joiner, Ribeiro, amp; Silva, 2012). The IPTS posits that repetitive NSSI may increase the risk of suicide by reducing the pain and fear of harming oneself. Repetitive self-injurious behavior may increase risk of suicide by enabling youth to habituate to self-injury and pain. According to this theory, repetitive NSSI reduces self-protective fears of pain and injury, thus removing a barrier to attempting or completing suicide. Part of the current criteria for an NSSI disorder in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5) is engagement in NSSI on 5 or more days in the past year (American Psychiatric Association, 2013).
Researchers usually describe NSSI as serving automatic/intrapersonal functions or social/inter- personal functions (Nock amp; Prinstein, 2004). Most adolescents report engaging in NSSI to cope with overwhelming negat
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