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初级保健中的鉴别诊断教学使用翻转课堂的方法：学生技能和知识的满意度与收获感
摘要
背景：鉴别诊断是初级保健医生的一个关键技能。综合实践在医学本科教育中发挥着越来越重要的作用。通过实践，学生可能会提出关于常见症状鉴别诊断中遇到的初级保健问题。该项目评估了混合学习计划（使用翻转课堂方法）对学生满意度和技能与知识发展的影响。
方法：在初级保健的鉴别诊断选修课，利用翻转课堂设计，提供给学生。评价采用混合方法。设计：参与者完成了前后测试、问卷调查和焦点小组讨论。访谈逐字誊写，答案按不同主题分组。测试结果采用Wilcoxon配对符号秩检验对分析。
结果：参与者（N＝17）对课程概念的评价非常积极。特别是“翻转课堂”受到所有学生的赞赏，因为它允许在研讨会期间有更多的时间专注于互动式和实践式学习。学生（N = 16）显示测试后在技能和知识方面的总成绩显著提高33%。
结论：本研究显示「翻转课堂」对学生的满意度、技能和知识有积极的影响。进一步的研究是必要的，以探讨这种方法的潜力，特别是对临床技能的发展的影响。
关键字：E-learning，翻转课堂，综合实践，差异诊断，混合学习
研究背景
临床医生的基本技能之一是准确诊断的能力。特别是在初级保健领域，鉴别诊断的过程是一项挑战性的，有时甚至是艰巨的任务。疾病往往出现在早期阶段，有时以非典型形式存在，因此初级保健医生需要使用广泛的诊断策略[ 1 ]。医学生通常在大学医院的高流行环境中进行鉴别诊断。此外，在不同的学科（如神经学、耳鼻喉科和内科）中，疾病症状的鉴别诊断有广泛的潜在病因（如头晕）。然而，许多学生后来会在初级护理的低流行背景下做医生，在那里他们必须处理与广泛症状的患者有关的不确定性诊断 [ 2 ]。全科医学在欧洲的本科医学教育中发挥着越来越重要的作用[ 3 ]，是一个很好的位置，可以让学生对初级保健中常见症状的鉴别诊断进行全方位的概述。
如今，E-learning是医学教育的一个组成部分，并被证明是最有效的结合面对面教学的混合学习方法。学生越来越多地使用像智能手机这样的移动设备进行学习，并赞赏能够利用多媒体素材，如视频剪辑或播客来准备或修改课程内容。本科医学生非常重视电子学习的使用，尤其是融入混合学习方式的时候。虽然混合学习方法在初级保健提供者研究生教育中已经确立，但初级保健本科医学教育领域的例子较少。
“倒置”或“翻转课堂”的方法将混合学习向前推进了一步，因为它只通过e-learning提供所有传统的讲座，并使用面对面的会话进行互动练习和批判性思考。这一概念已广泛应用于其他学科，例如社会科学。为了证明翻转课堂教学从以学生为中心的学习，包括对皮亚杰的认知冲突和库伯的经验学习理论的文学理论基础不同。实践证明，这种教学方式对学生合作学习的开放性和创新的教学方式产生了积极的影响。虽然学生们仍然喜欢现场讲座，而不是视频讲座，但他们认为互动课的时间比亲自讲课的时间要高。
颠倒的课堂教育刚刚开始被纳入医学教育，到目前为止，只有很少的例子，但在初级保健领域却没有。相反，我们认为，特别是初级保健学习领域非常适合翻转课堂的做法。初级保健包括广泛的投诉和疾病，可以通过电子学习很好地教学。上课时间可以有效地用来指导复杂的医疗决策过程中的广泛症状的患者和典型的初级保健设置，并探讨如何处理连接的不确定性。我们重新设计了一个关于本科生初级保健鉴别诊断的研讨会，采用倒置的课堂教学方法。在这项研究中，我们希望解决以下问题：
1。学生是否会赞赏这种在初级保健中研究鉴别诊断的方法？
2。用倒置的课堂方法学习学生的技能和知识会有什么收获？
方法
参与者和设置
所有选修课程的参加者都参加了第四年或第五年的本科医学研究，不同的模块包括来自初级保健日常工作的跨学科临床图片。与其他临床专业，学生也提出了他们的医疗生涯中可能很少遇到的非常罕见的疾病，我们主要集中在常见的潜在病因导致症状如胸痛、呼吸困难、腹痛，或眩晕/头晕。特别关注的焦点放在症状方面的不同基础疾病病因的一个给定的临床表现体征诊断的准确性。研讨会包括42个小时的面对面教学，分别每周超过3个小时，并以客观结构化的临床考试（欧安组织）结束。整个研讨会将在一个互动的技能实验室附在马尔堡大学医院利用训练模拟病人和不同的模型。研讨会内容和潜在的教学考虑的其他细节已在别处发表。
一年前，我们以翻转课堂的方法重新设计了整个研讨会。在医学院，我们的研讨会是目前教医学中唯一采用翻转课堂设计的课程。据我们所知，这种方法是迄今为止还没有使用在德国和一般尚未普遍建立的医学教育在德国大学其他初级保健部门。
E-learning模块放在网络学习平台的k-med #39;（医学教育知识）医学院、马尔堡大学。每一次讨论会的结构如下：
-准备阶段：在网络学习平台上提供一些介绍和关键知识内容的视频和音频讲座。
-面对面教学，发生在互动技能实验室：一些教学方法，如模拟病人，训练模式，互动小组工作，和测验练习使用。
-后续：额外的视频和音频讲座提供更详细的信息，关于单一的领导症状及其根本病因。补充性阅读材料（如对某一疾病的症状和体征的准确性的原始研究）也通过网络学习平台提供。
研究设计
为了研究我们的研究问题，我们采用了混合方法设计。
学生满意度（研究问题1）是用来自不同来源的信息来衡量的。第一个来源是马尔堡大学用来评估研讨会的标准化问卷。问卷使用的评分量表从1分（“不同意”）到5分（完全同意）和额外的自由文本答案，涵盖四个主要领域（研讨会的概念和陈述、与学生的互动、兴趣/相关性和难度/数量/速度）。它填补了匿名和大学评价的部门分析。
此外，在14门课程中的第八次之后，进行了一次由焦点小组讨论和在焦点小组之后散发的简短问卷的评估。访谈和问卷的主题包括对研讨会内容的理解，批判性地反映了倒教室的方法（视频和音频会话的有用性，面对面会议的连接/合成）和学生的个人学习经验。我们专注于课程参与者的学习经验，
特别关注如何理解翻转课堂的方法。为了定量评估技能和知识的增益（研究问题2），我们设计了一个包括扩展匹配项（13项）和关键特征测试（20项）的问卷。这两种考试格式可以测量临床推理的过程，并帮助评估临床决策技能。它们被用来测试“Miller金字塔”（“知道如何”）的第二级临床能力。我们发现适用于检验病人病史和体格检查的临床诊断结果的扩展匹配问题的诊断准确率最高。
这两个问题格式都涵盖了所有主要的研讨会内容。对其他具有相似知识的学生进行了预先测试，在测试前，我们替换了两个关键的特征，即过于简单和一个扩展的匹配问题，这个问题太难了，另外还修改了一个关键的特征问题，这是误导性的。在研讨会期间，学生被要求在第一届会议开始时完成预测试，在上一届会议开始学习一周后的欧安组织之后，进行最后测试。测试是由学生使用一个独特的标识符完成的，它允许在学生个体水平上进行前后测试的匿名匹配。
附加的文件1显示了问卷的示例问题。
分析
对学生满意度的标准化问卷和标准差的4个变量进行了计算和绘制。
结果（百分比最大的测试分数，可以得到平均）的预测和后测进行比较，差异有统计学意义使用Wilcoxon配对符号秩检验对。误差概率P值小于0.05被认为是显着的。统计分析采用GraphPad Prism进行（6版GraphPad软件公司）。焦点小组讨论被逐字录音和转录。对于数据分析，我们使用了基于焦点小组指南和简短书面问卷的问题的演绎方法。笔者对其进行了分析，并对结果进行了讨论。
结果
共有17名学生报名参加了研讨会。一名学生没有参加预测试。所有17名学生参加了焦点小组和最后评估。
学生满意度
图1显示了在定量评价中研究的四个领域的结果摘要。研讨会的倒教室概念达到了最高的分数。与学生的互动和课程内容的相关性被相应评定。所提供的材料数量和课程内容的复杂性被评定为完全够用。
焦点小组讨论和评价问卷的答案可分为以下主题：
研讨会内容
所有的学生都喜欢以症状为导向的方法，这反映了日常实践的真实性。
“通常你从疾病导向的观点中学习hellip;hellip;但是病人通常有症状。”。这通常是缺乏的（在其他方面）。
研讨会或讲座）hellip;hellip;很难记住所有的鉴别诊断，因为你必须筛查你所知道的所有疾病，以了解这些疾病是否包含症状hellip;hellip;在这里（在本次研讨会上）是相反的。
大多数学生提到，研讨会有助于了解流行病学知识对诊断过程的重要性，以及将这些知识整合到临床决策过程中的重要性。
“流行病学是我认为完全没有趣味的话题，但现在对我来说它的重要性已经变得更清楚了。”
“与其他研讨会/讲座相比，流行病学更为频繁，我认为这是好的，因为它有助于建立更强有力的鉴别诊断体系。”
翻转课堂的方法
研讨会采用了倒教室的混合学习设计，所有学生都对此表示赞赏，因为它在研讨会上提供了更多的时间，专注于互动式和基于实践的学习。
“影片中的内容（研讨会内容）可以很容易地外包，在这里（在面对面课程中）没有必要覆盖它们。”
“预科课程中不同疾病的总结非常好。在模拟病人的帮助下立即应用是非常实用的。”
一些学生批评事实的准备视频关键信息中重复的面对面会议。
“一个可以更激进，我们已经看到了视频，然后你就不再需要幻灯片了。”
获得进一步的关键能力
一些学生提到了研讨会期间团队合作的积极影响——这一关键能力也被认为对以后的职业生涯很重要。
“这是非常好的，我们有机会作为一个团队一起思考hellip;hellip;集思广益，以巩固我们所听到的。”
“从别人那里得到想法也是好事。我认为这对于以后当医生也是很重要的，学习这种团队合作的能力。”
对于一些学生来说，研讨会也是元学习的触发器，因为它们反映了他们自己的学习经验。
“当我需要把以前的知识应用于我认为困难的未知新情况时，我学得最好。然后，我最有创造力，而知识（知识）仍然存在于长期记忆中。”
技能和知识的增长
33%的技能和知识的绝对绝对增益有显著性（p＜0.01）。第四岁学生的学习成绩比第五年学生高34%（31%）。与扩展匹配题相比，学生在关键特征问题上表现出更高的42%分（19%分）。图2显示了按测试格式分层的总体结果和结果。图3给出了介于13~48 %的学生个体，表现出较大的异质性的结果。
讨论
我们的目的是首先说明混合学习计划在初级保健中的作用。据我们所知，上述研讨会是第一个用倒教室的方法教授本科生初级保健鉴别诊断的课程。我们的评估显示了高的满意度和技能和知识的显著增长。
在计划引入新的电子学习计划时，评估参与者对所选择的教学方法的接受程度是至关重要的。我们混合学习方法的高度认可与现有文献相一致。虽然大多数研究表明，混合式学习对学生满意度的积极影响，并不是所有的学生都一定会欣赏和使用多媒体材料如视频剪辑最近进行的研究在Delphi开发技术介导的教学策略，作者呼吁，“以学习者为中心的、互动的、综合的教学活动，反思和促进的参与；课堂教学是其中倒提到作为实现这一目标的一个可能的策略。我们对这种方法的高满意度的发现，尤其受到医学教育领域目前稀疏的文献的支持。虽然我们不能确定其他使用翻转课堂模式的初级保健项目的评价，但在缓解性护理技能、心血管、呼吸和肾脏生理学、肾脏药物治疗和灌注技能方面有一些课程。所有这些程序都使用了翻转课堂的方法，并进行了积极的评价，这支持了我们自己的发现。
我们焦点小组讨论中的另一项发现是，研讨会期间的新学习经验也激发了部分参与者批判性地反思他们自己的学习。比格斯将这一过程称为“元认知”，它包括对自身认知过程的认识和对它们的控制。他鼓励深入学习，其中包括促进引导自我提问，利用其他学生作为一种资源，或推导出自己的启发式，以适应给定的任务。所有这些提到的元素都可以在我们的课程中找到，有趣的是，一个创新的和不寻常的教学方法可以引发这种批判性自我反省，我们认为这是以后职业生涯的重要前提。
虽然广泛接受学生的参与肯定是建立一个成功的混合学习计划的先决条件，但也应该对临床技能产生积极影响。在一项研究中的学生评学习一样高，作为替代传统方法的临床技能教学。然而，混合学习的效果往往难以量化。我们在研讨会上观察到了参与学习的学生的技能和知识的增加，但不能判断混合学习/倒排课堂方法与通常的面对面教学相比有什么额外的效果。此外，对混合学习在保健学生临床教育中的作用进行了系统的审查，该研究只发现了一些关于这一主题的高质量研究，只提供了技术改进教学提高临床能力的初步证据。
我们的研究有优点，但也有一些局限性。所选择的混合方法研究设计是评估混合学习计划的适当方法，考虑定性和定量信息。我们不仅评估学生的满意度，而且试图量化在团体和个人水平上的技能和知识的增长。一个限制是参与研究的参与者相对较少。由于研讨会的互动性很强，主要是由导
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